proposition d`une police d`assurance medicale

PROPOSITION D’UNE
POLICE D’ASSURANCE
MEDICALE COLLECTIVE
INSURANCE
1. Nom de l’organisation
2. Nature de l’entreprise
3. Localisation
4. Adresse
5. Numéro de tél. Fax
Email
6. Date de commencement
7. Intermédiaire
8. Type de couverture (Veuillez cocher la case appropriée)
Malade en consultation externe
Malade hospitalisé
Dentaire
Optique
Maternité
Evacuation
Maladies préexistantes/chroniques
Maladies connexes au SIDA
Derniers frais funéraires
Conditions congénitales
DÉCLARATION
Nous, les proposés, faisons par la présente, demande à Jubilee Insurance Company of Burundi S.A, d’une Police d’assurance
de groupe, qui nous sera délivrée conformément aux indications précédentes et qui prendra effet à compter de la date de
commencement. Nous déclarons que chaque personne dont les détails ont déjà été soumis à Jubilee Insurance Company of
Burundi S.A dans le cadre de ce régime, a droit à l’adhésion à ce dernier, est en plein emploi actif et est présent sur leur lieu de
travail, à la date ci-mentionnée. Nous sommes d’accord de fournir une preuve satisfaisante, à Jubilee Insurance Company of
Burundi S.A, de l’âge et de l’état de santé de chaque employé pour être inclus dans la Police, si cela s’avère nécessaire. De plus,
nous sommes d’accord que cette Proposition et Déclaration, ensemble avec les particularités soumises pour chaque employé
ainsi que leurs déclarations à apporter à l’Examinateur Médical de Jubilee Insurance Company of Burundi S.A, si nécessaire,
forment la base du contrat entre Jubilee Insurance Company of Burundi S.A et nous.
Signé à ce jour Signature du Proposé (Sponsor/Administrateurs)
2011.08.MG.1001.BU
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