Nom Adresse N° Rue 20 . Code Postal Ville

ORGANISME CREANCIER : COMCABLE 20 BD DES GORGETS 21000 DIJON N° NATIONAL D'EMETTEUR : 3 9 7 6 5 0
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier tous les prélèvements ordonnés par COMCABLE .
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte.
1
TITULAIRE DU COMPTE
3
Recopier ici les indications données par votre R.I.B. ou R.I.P.
Indiquez ici vos nom, prénom et adresse exacte
Nom
Adresse
2
COMPTE A
DEBITER
Prénom
établissement
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A
DEBITER
4
guichet
DATE ET
SIGNATURE
Signature
obligatoire :
Indiquer ici les nom et adresse de votre banque ou centre CCP
N°
Rue
Code Postal
N° compte
20
.
Ville
5
IMPORTANT
Joignez un relevé d'identité bancaire ou postal
(à découper dans votre chéquier) et renvoyer le tout à COMCABLE
Service Abonnements 20 bd des Gorgets 21000 DIJON
clé