Changement de domiciliation bancaire

Changement de
domiciliation bancaire
A compléter et à retourner à : Mutuelle Myriade - Centre de gestion entreprises - 5 allée de la Capère - BP 129 - 40016 Mont de Marsan
JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LA FICHE DE LIAISON
IDENTIFICATION
Nom de l’entreprise
N° de groupe
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Nom du salarié
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Prénom du salarié
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N° Adhérent
VIREMENT DES PRESTATIONS
A compter du
je souhaite modifier les coordonnées bancaires :
 Pour toute la famille
 Pour le ou les bénéficiaire(s) suivants : ............................................................................................................................................................................................
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À
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Signature
MYR216 12/11
Le ........................................................................................................................................
Pour faire valoir ce que de droit.
Siège Social : 353, bd du Président Wilson 33079 BORDEAUX Cedex
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le n° 382 968 865. Myriade est une mutuelle du groupe EOVI
Conformément à la loi “Informatique et Liberté” du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour toute information vous concernant sur tout fichier à l’usage de notre société.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT à renvoyer accompagnée d’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB).
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution
par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR
N° NATIONAL D’EMETTEUR :
394 714
NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
MYRIADE
353, bd. du Président Wilson
33079 Bordeaux Cedex
COMPTE À DÉBITER
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Codes
Etabliss.
Guichet
N° Adhérent :
Date ............................................................. Signature
N° de compte
R.I.B.