Autorisation de prélèvement

Merci d’agrafer ici votre relevé d’identité bancaire ou postal
Si vous choisissez le prélèvement automatique : merci de compléter les parties ci-dessous de ce
document et de bien vouloir agrafer un relevé d’identité bancaire ou postal dans cet encadré
Les prélèvements seront effectués selon les modalités choisies dans l’engagement financier
INSCRIPTION DE Mme, Mlle, M. : ………………………………..
dans la formation : .................................…
DEMANDE DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
LA PRESENTE DEMANDE EST VALABLE JUSQU’A ANNULATION DE MA PART À NOTIFIER EN TEMPS VOULU AU CREANCIER
C- Nom et adresse du débiteur
Nom et adresse du créancier
Nom du débiteur :
Institut Catholique de Lille
60 boulevard Vauban
B.P. 109
59016 Lille Cedex
Prénom :
N° :
Rue :
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville :
A- Compte à débiter
B- Etablissement teneur du compte à débiter
Code établissement |__|__|__|__|__|
Code guichet
|__|__|__|__|__|
Numéro de compte |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Clé R.I.B.
D- Date :
N° :
Rue :
|__|__|
/
Signature :
/
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville :
LES INFORMATIONS CONTENUES DANS LA PRESENTE DEMANDE NE SERONT UTILISEES QUE POUR SEULES NECESSITES DE LA
GESTION ET POURRONT DONNER LIEU A EXERCICE DU DROIT INDIVIDUEL D’ACCES AUPRES DU CREANCIER A L’ADRESSE CI-DESSUS
DANS LES CONDITIONS PREVUES PAR LA DELIBERATION N°80 DU 1/4/80 DE LA COMMISSION INFORMATIQUE ET LIBERTES
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
N° national émetteur : 410505
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si ma situation le permet, le montant des avis de prélèvements
établis à mon nom qui seront présentés par l’Institut Catholique de Lille
1- Titulaire du compte
Nom et adresse du créancier
Nom :
Institut Catholique de Lille
60 boulevard Vauban
B.P. 109
59016 Lille Cedex
Prénom :
N° :
Rue :
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville :
2- Compte à débiter
3- Etablissement teneur du compte à débiter
Code établissement |__|__|__|__|__|
Code guichet
|__|__|__|__|__|
Numéro de compte |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Clé R.I.B.
Date :
/
N° :
Rue :
|__|__|
/
Signature :
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville :
EN CAS DE LITIGE SUR UN PRELEVEMENT, JE POURRAI EN FAIRE SUSPENDRE L’EXECUTION PAR SIMPLE DEMANDE À
L’ETABLISSEMENT TENEUR DE MON COMPTE. JE REGLERAI LE DIFFEREND DIRECTEMENT AVEC L’INSTITUT CATHOLIQUE DE LILLE.