Inscription Onetel

Formulaire d'inscription
Demande n° 451024
Complétez-le sans oublier de le signer et adressez-le en double
exemplaire, en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale à :
One.Tel - BP 412 - 75366 paris cedex 08
AUTORISATION
DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon
compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
N° NATIONAL D'EMETEUR
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
439598
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Société :
Banque : Caisse d'épargne IDFO
Nom : ETCHEMENDY
Adresse : 34, rue de Jouy
Prénom : André
Adresse : 16 rue de la Fontaine Henri IV
Code Postal : 78220
Code Postal : 92370
Ville : CHAVILLE
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Codes
Etablissement
Ville : Chaville
Guichet
Clé
RIB
N° de compte
1 7 8 6 5 0 0 6 0 0 0 4 7 2 4 0 2 5 7 9 3 1 1
Fait à :
Le :
Signature (obligatoire) :
One.Tel SAS
BP 412
75366 paris cedex 08
MON ADRESSE
A remplir obligatoirement et en lettres majuscules :
X
M
Mme
Mlle
Société :
Nom : ETCHEMENDY
Prénom : André
Adresse : 16 rue de la Fontaine Henri IV
Code Postal : 92370
Ville : CHAVILLE
ADRESSE DE FACTURATION (si autre)
M
Mme
Mlle
Société :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Numero de téléphone : 0147096792
J'ai bien noté que :
- Je bénéficie automatiquement (sans composer de préfixe des tarifs de One.Tel)
- Je peux résilier à tout moment mon adhésion à One.Tel
- Je peux utiliser d'autres opérateurs : il me suffit de composer leur préfixe.
- Je donne mandat à One.Tel pour acheminer l'ensemble de mes appels locaux,
nationaux, internationaux et mobiles
Je déclare avoir pris connaissance, garder une copie et accepter les Conditions Générales de Prestations de
Services de One.Tel.
Le :
Signature :
Les informations demandées sont nécessaires à votre souscription à l'offre Onetel Présélection. Conformément à la Loi informatique et Libertés du 06/01/78 (art.7), vous disposez d'un droit d'accès et
de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à One.Tel SAS - ONETEL
- BP 412 75366 paris cedex 08. One.tel RCS Nanterre B 419 392 931