Form_sem_4 DEMANDE D`INSCRIPTION APPLICATION PAYS

Form_sem_4
DEMANDE D'INSCRIPTION
AEHT Siège / Head office
B.P. 71 - Rue Joseph Merten - L-9257 Diekirch
Tél./Tel: (+352) 26 80 30 03 Fax : (+352) 26 80 31 03
E-mail : [email protected]
Internet : www.aeht.lu
Référence bancaire / bank account:
Banque / bank : DEXIA - BIL Luxembourg
Code BIC/SWIFT/RIB : BILLLULL
Compte/account IBAN LU62 0024 1508 3338 8300
AU SEMINAIRE : « Volaille de Bresse » du 16 Au 20 décembre 2005
VILLE : BONNEVILLE
APPLICATION
FOR THE SEMINAR on Poultry from the Bresse Region from
December 16th till 21th, 2005
City : BONNEVILLE
PAYS / Country
ECOLE PARTICIPANTE & CODE MEMBRE
AEHT / Participating school & AEHT
membership code
ADRESSE / adresse
CODE POSTAL / Post code
VILLE / Town
TELEPHONE AVEC INDICATIF NATIONAL /
Telephone with country code
E-MAIL
NOM, PRÉNOM DU PARTICIPANT /
Surname and forename of the
SEXE /Sex
DATE DE NAISSANCE /
Date of Birth
DISCIPLINE ENSEIGNEE /
Subject taught
LANGUES PARLEES /
Languages spoken
MOYEN DE TRANSPORT PREVU /
Intended means of transport
HEBERGEMENT /
Accommodation (please tick)
DATE D’ARRIVEE /
Arrival date
DATE DE DÉPART /
Departure date
TELECOPIE /
Fax
F□
Avion /air □
M□
Train □
Voiture/car □
Souhaitez vous être hébergé en / Would you like
accommodation in :
• chambre individuelle? single room ? □
• chambre double ? double room ? □
Heure /
Lieu (gare, aéroport..)/Place (station,
time
airport..):
Heure /
Lieu (gare, aéroport..)/Place (station,
time
airport..):
Veuillez envoyer ce formulaire à / Please send this form to :
ECOLE ORGANISATRICE / organising
school:
PERSONNE DE CONTACT / contact
person
ADRESSE /address :
PAYS / Country:
TELEPHONE :
E-MAIL :
Signature
DU CANDIDAT
/ of applicant
Lycée Professionnel Hôtelier François Bise - BONNEVILLE
Mme Annie COLLINET
86 Rue d’Asnières – B.P. n° 152 – 74136 BONNEVILLE Cédex
FRANCE
+33-4.50.97.22.59.
TELECOPIE +33-4.50.25.67.08.
/ Fax:
[email protected]
CACHET DE L’ECOLE /
Stamp of school
Signature
DU DIRECTEUR DE L’ÉCOLE / of headmaster