ENTENTE CYNOPHILE DE LA VALLEE DE MUNSTER

E NTENTE C YNOPHILE DE LA V ALLEE DE M UNSTER
Adresse Internet : http://entente-cynophile-munster.fr
F I C H E D 'A D H E S I O N / R E N O U V E L L E M E N T
A nné e 20 17
(valable du 01/01/17 au 31/12/17)
Nom & Prénom 1 : ……………………………………………………………………………………….
Profession : .................................................................................................................................................
Nom & Prénom 2 : ......................................................................................................................................
Profession : ..................................................................................................................................................
(cotisation familiale)
Adresse complète :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………….
Adresse email : …………………………………………………………………………………………...
Race du chien : …………………………………………..Nom du chien : ……………………………...
Le membre soussigné, dégage spécialement et entièrement le club de toutes responsabilités du fait
d’accident (blessures, morsures, dommages divers……) survenu à son chien ou occasionné par lui.
Pour remédier à la perte ou vol de votre de carte de membre, merci de bien vouloir la scanner ou
photocopier, le club ne pouvant établir de copie.
Date :
Signature :
...................................................................
Joindre photocopie antirabique et pour les chiens catégorisés photocopie du permis de détention.
 Cotisation simple……………………………. 70,00 €
 Cotisation familiale………………………….. 90,00 €
 Frais d'inscription……………………………. 50,00 € (1ère année)
 Formation chiens catégorisés…………………10,00 €
Paiement par Chèque 
Paiement en espèces 
Conformément à l'article 6 des statuts du Club, la demande d'adhésion doit être agréée par le Comité.
Le Comité, lors de la séance du
 a accepté
 a refusé
..............................................................
votre demande d'adhésion
Le Comité