docDemande de renseignements pour famille adoptante chiens.
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Plainte Transcription
Demande de renseignements pour famille adoptante chiens.
Association ASURA SOS Animaux Aquitaine Maison des Associations 153 rue Pierre Brossolette 33230 Coutras Présidente: Chrystelle 0649431447 Vice-présidente: Sophie 0770040583 Suivi adoption: Sandrine 0689376920 W333001768 Siret 539 781 120 00024 Demande de renseignements pour famille adoptante chiens. Madame, Monsieur, vous souhaitez accueillir au sein de votre famille un chien appartenant à l’Association ASURA SOS Animaux Aquitaine. Pour cela il va nous falloir des renseignements complémentaires sur votre situation. Merci de remplir le formulaire et de nous le renvoyer compléter à: Association ASURA SOS Animaux Aquitaine Maison des Associations 153 rue Pierre Brossolette 33230 Coutras Nom du chien concerné:…………………………….………………………………………… Vous: Nom:……………….. …………………………………………………………………………. Prénom:………………………………………………………………………………………... Adresse: …………………………..…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Code Postal :………….………………………………………………………………………... Ville :…………….…………………………………………………………………………….. Téléphone:……………….…………………………………………………………………….. Email:…………………………………………………………………………………………... Votre situation: Combien de personnes vivent sous votre toit ? …………………………….………………….. Adultes?…….………………………………………………………………………………....... Enfants?……..………………………………………………………………………………….. Ages des enfants?………………………………………………………………………………. Combien d’adultes travaillent au sein de votre foyer?……….………………………………… Quel est l’emploi de Monsieur ?.................................................................................................. Quel est l’emploi de Madame ?.................................................................................................... Combien d’heures de présence pouvez-vous offrir à l’animal?……………………………… Remarques :…………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………...................................................................................................................................... Votre logement: Maison-Appartement ……………………. …………………………………………………… Surface en m2 :………………………………………………………………………..……….. Jardin-Cour :……………………..…………………………………………………………….. Surface en m2……………………...…………………………………………………………… Ville - Campagne?……………………………………………………………………………… Quelle sera la place du chien au sein de votre famille?……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………...……………………........................................................................................................ ..................................................................................................................................................... Où l’animal dormira-t-il?………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Disposez-vous du matériel nécessaire à son épanouissement ?................................................... Lequel ?……………………………………………………………………………….………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………..................................................................................................................................... Où sera-t-il lorsque vous partirez en vacances?……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………........................................................................................................................................ Votre vétérinaire : Coordonnées de votre vétérinaire :…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… …………..................................................................................................................................... Combien de fois par an amenez-vous vos animaux à son cabinet?…………………………… Pour quelles raisons principales? :…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Covoiturage : Le chien que vous souhaitez adopter ne se trouve peut-être pas dans votre ville, pouvez-vous aller le chercher?.......................................................................................................................... Si oui quelle distance êtes-vous prêt à faire ?.............................................................................. Si non expliquez-nous pourquoi :……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Vos motivations: ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................................................... Fait à…………………………………………………. Le………………..…………………………………… Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Association ASURA SOS Animaux Aquitaine, Maison des Associations 153 Avenue Pierre Brossolette 33230 Coutras W333001768 Siret 539 781 120 00024 [email protected] Association ASURA SOS Animaux Aquitaine Maison des Associations 153 rue Pierre Brossolette 33230 Coutras Présidente Chrystelle 0649431447 Vice-présidente Sophie 0770040583 Suivi adoption: Sandrine 0689376920 W333001768 Siret 539 781 120 00024 Pièces à fournir: Pièces à fournir pour une adoption d’un chien non catégorisé: (obligatoire) O Photocopie pièce d’identité en cours de validité O Photocopie du justificatif de domicile de moins de 3 mois O Photocopie de l’attestation d’assurance domicile (assurant l’animal) Pièces à fournir en cas d’adoption de chien catégorisé : (obligatoire) Avant adoption : O L’extrait de casier judiciaire n°3 O Une attestation du propriétaire ou bailleur du domicile donnant ainsi son accord pour la présence de molosse au sein du domicile de l’adoptant O Une photocopie de l’attestation d’aptitude à la détention de chiens catégorisés O Une copie de l’attestation de stage « chiens catégorisé »remise par le formateur agréé Après adoption : O Une photocopie de l’assurance responsabilité civile O Une copie de la déclaration en mairie Association ASURA SOS Animaux Aquitaine, Maison des Associations 153 Avenue Pierre Brossolette 33230 Coutras W333001768 Siret 539 781 120 00024 [email protected]
