Technologie d`assistance mobile Formulaire de demande – Montréal

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Formulaire de demande – Montréal
Le
Le demandeur
La personne qui a le handicap est appelée « le demandeur. » Le formulaire doit être rempli par
le demandeur ou au nom de celui-ci. Veuillez utiliser un formulaire séparé pour chaque
demandeur. Tous les demandeurs doivent être âgés de 19 ans ou plus. Veuillez écrire
lisiblement en lettres moulées.
1a.
Identification du demandeur
M.
Mme
Prénom :
Date :
Mlle
Initiale :
No de rue :
No d’appt. :
Nom de rue :
Ville :
Province :
Téléphone :
(
)
État matrimonial :
1b.
DDN : (jj/mm/aaaa)
Nom de famille :
Télécopieur :
(
)
Célibataire
Marié(e)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Code postal :
Courriel :
Conjoint(e) de fait/partenaire de vie
Veuf(-ve)
Autre personne-ressource
Si le demandeur a besoin que quelqu’un gère la demande à sa place, il peut désigner un fondé
de pouvoir ou un tuteur légal.
M.
Mme
Prénom :
No de rue :
Relation avec le demandeur :
Mlle
Initiale :
Nom de famille :
No d’appt. :
Nom de rue :
Ville :
Pays :
Province :
Téléphone :
(
)
Télécopieur :
(
)
Courriel :
28/6/16 ITAM
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Code postal :
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2. Admissibilité générale
1. Résidez-vous de façon permanente à Montréal?
Oui
Non
2.
Avez-vous une invalidité qui compromet votre capacité de
communiquer avec les autres?
Oui
Non
3. Pouvez-vous expliquer comment le fait d’avoir une tablette
rehausserait votre qualité de vie?
Oui
Non
3. Parlez-nous un peu de vous :
Décrivez votre invalidité et comment elle entrave actuellement votre indépendance ou votre
participation dans la communauté :
4. Renseignements financiers : Ces renseignements seront traités de manière confidentielle;
ils sont essentiels à l’évaluation de votre admissibilité. Incluez les revenus provenant de
programmes du gouvernement, de la CSPAAT, etc.
Quelle est votre source de revenu?
Aide au revenu
Pension
Assurance
Emploi
Autre __________________
Revenu mensuel total après déductions : ____________ $
Quelle est la source de revenu de votre conjoint / conjoint de fait / partenaire de vie?
Aide au revenu
Pension
Assurance
Emploi
Autre __________________
Revenu mensuel total après déductions : ____________ $
Si vous vivez avec des parents/tuteurs, quelles sont leurs sources de revenu?
Aide au revenu
Pension
Assurance
Emploi
Autre __________________
Revenu total combiné après déductions : ____________ $
Y a-t-il d’autres sources de revenu (placements, etc.) dans le foyer?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir plus de détails :
____________________________________________________________________________
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5. En quoi le fait de recevoir une tablette changerait votre vie?
6. Recevez-vous présentement les services d’un(e) ergothérapeute et/ou d’un(e)
orthophoniste?
Si vous recevez présentement les services de l’un ou l’autre de ces professionnels (ou des deux)
veuillez fournir le nom et les coordonnées de chacun. Joignez une copie de leurs évaluations à
cette demande afin de démontrer en quoi une tablette vous serait utile.
Ergothérapeute
Nom :
Oui
No de tél. :
Orthophoniste :
Nom :
28/6/16 ITAM
Courriel :
Oui
No de tél. :
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Non
Courriel :
Non
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7. Énoncé de confidentialité
La Marche des dix sous du Canada s’engage à traiter tout renseignement personnel que nous
recueillons à votre sujet et au sujet de vos proches d’une manière professionnelle,
respectueuse et conforme à la loi. La Marche des dix sous du Canada recueille, utilise et
divulgue des renseignements personnels conformément au présent énoncé et à notre politique
de confidentialité. Vos renseignements personnels et ceux de vos proches sont utilisés aux fins
suivantes :
i) pour communiquer avec vous au sujet de l’état de votre demande
ii) pour confirmer les renseignements qui vous concernent
iii) pour vous fournir des renseignements sur la Marche des dix sous du Canada
iv) pour respecter les lois et règlements exigeant la collecte, l’utilisation et la divulgation de
renseignements personnels dans le cadre de cette initiative.
Les renseignements recueillis à votre sujet et au sujet de vos proches comprennent les
renseignements que vous fournissez sur votre formulaire de demande, ainsi que des
renseignements à jour que nous pourrions recueillir auprès de vous à l’avenir.
8. Autorisation du demandeur
J’atteste, par les présentes, qu’à ma connaissance, les renseignements que j’ai fournis sont
vrais et exacts.
J’autorise la Marche des dix sous du Canada à publier dans son site Web et/ou dans les
médias toute photo ou histoire à mon sujet relativement à ce concours si ma demande
venait à être acceptée.
J’autorise la Marche des dix sous du Canada à fournir tout renseignement personnel
concernant ma demande à des fournisseurs, bénévoles, professionnels de la santé, etc.,
dans la mesure où cela est nécessaire pour me fournir la tablette et les applis appropriées
pour moi si ma demande venait à être acceptée.
J’ai lu et compris l’Énoncé de confidentialité.
Signature du demandeur / fondé de pouvoir / tuteur légal
Date : (jj/mm/aaaa)
Signature de l’autre personne-ressource : (s’il y a lieu)
Date : (jj/mm/aaaa)
Retourner le formulaire d’ici le 4 novembre 2016 à :
Carol Barnes
Initiative de technologie d’assistance mobile
La Marche des dix sous du Canada
291, rue King, 3e étage
London, ON N6B 1R8
Par télécopieur au 519-432-4923; par courriel à [email protected] ou par la poste. Si vous
avez des questions, veuillez composer le 1-855-660-6632
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Montréal
Documents requis
Documents requis – Preuve de revenu pour les demandeurs
•
Déclaration de revenus et de prestations – T1 générale du demandeur, avec
adresse complète
et
•
Déclaration de revenus et de prestations – T1 générale du conjoint, conjoint de fait
ou partenaire de vie du demandeur s’il y a lieu, avec adresse complète.
et
•
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Une copie d’une récente lettre d’évaluation émise par un(e) ergothérapeute ou
orthophoniste.
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