FICHE D`INSCRIPTION Année 2015 / 2016 Judo

PUNCH
42, rue de Phalsbourg
54000 NANCY
Tél. : 03 83 27 44 90
PHOTO
Fax : 03 83 28 00 82
FICHE D’INSCRIPTION
Année 2015 / 2016
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Nationalité
Sexe
Personne à prévenir en cas d’accident
Tél.
E-mail
Scolaire
Etablissement
Etudiant
Etablissement
Salarié
Profession et employeur
Autres
M’inscris en qualité de membre actif au club PUNCH.
COTISATION :
 Tickets séances  Mensuelle  Trimestrielle  Semestrielle  Annuelle
ACTIVITES CHOISIES :
 Sports de combat
 Fitness
 Musculation
 Arts martiaux
 Boxe anglaise
 Kung Fu
 Boxe française  Boxe Thaï
 Judo
 Kick Boxing
Licence (1) :
 Pancrace / Grappling
 Tae kwondo

Période allant du
au
Ci-joint la somme de
€ chèque – espèces
(dont les frais d’inscription de 20 € enfants et adultes et licence fédérale en
).
Je certifie avoir pris connaissance des possibilités d’extension d’assurance du club ainsi que du
règlement interne que je m’engage à respecter.
Fait à
le
Signature
(1) Une licence obligatoire pour la pratique des arts martiaux et des sports de combat en loisirs.
Licence obligatoire pour chaque sport pratiqué en compétition.
AUTORISATION PARENTALE
(pour les mineurs)
Je soussigné
Autorise mon enfant
A pratiquer les sports suivants
En loisirs

Dans le cadre du complexe sportif PUNCH.
Fait à
en compétition
le
Signature
