Formulaire de saisie pour dépôt électronique auprès du Registraire

Formulaire de saisie pour dépôt électronique auprès du Registraire des entreprises
Déclaration d’immatriculation – personne physique exploitant une entreprise individuelle
En vertu de la Loi sur la publicité légale des entreprises (5/54, c. P-44.1)
Remplir le formulaire:
La personne physique est en faillite
La personne physique exploite une entreprise individuelle au Québec
Identification
Nom
NEQ, le cas échéant :
Madame
Monsieur
Nom de famille:
Prénom:
Domicile de la personne physique
Adresse :
Ville :
Province :
Pays :
Domicile élu (pour correspondance)
Code postal :
Même que domicile de la personne physique
Nom du destinataire :
Adresse :
Ville :
Province :
Pays :
Code postal :
Informations générales
Deux principales activités de la personne physique exploitant une entreprise individuelle
1re activité :
2e activité:
Nombre d’employés salariés
0
1à5
100 à 249
250 à 499
5000 et plus
v201_CRAC_Fiche de saisie
6 à 10
500 à 749
11 à 25
750 à 999
26 à 49
1000 à 2499
50 à 99
2500 à 4999
1
Établissement principal au Québec
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Activités
Québec
Code postal :
Mêmes que la personne physique exploitant une entreprise individuelle
1re activité :
2e activité :
Autres établissements au Québec
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Activités
Québec
Code postal :
Mêmes que la personne physique exploitant une entreprise individuelle
1re activité :
2e activité :
Si l’espace prévu est insuffisant, remplir l’annexe ci-jointe
Autre(s) nom(s) utilisé(s) au Québec,
sous lequel (lesquels) l’entreprise
s’identifie :
Si l’espace prévu est insuffisant, remplir l’annexe ci-jointe
Fondé de pouvoir
L’assujetti qui n’a ni domicile ni établissement au Québec doit désigner un fondé de pouvoir qui y réside, à moins qu’il n’en soit dispensé par règlement du
ministre. Le fondé de pouvoir représente l’assujetti aux fins de l’application de la Loi sur la publicité légale de entreprises.
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Québec
v201_CRAC_Fiche de saisie
Code postal :
2
Administrateur du bien d’autrui
La personne qui, à titre d’administrateur du bien d’autrui, est chargée d’administrer l’ensemble des biens de l’assujetti, a les droits et obligations que la Loi sur
la publicité légale des entreprises confère à l’assujetti.
Curateur
Autre, détaillez :
Fiduciaire
Liquidateur
Séquestre
Syndic
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Pays :
Code postal :
Date d’entrée en fonction (AAAA/MM/JJ) :
Date de fin de charge (AAAA/MM/JJ) :
Signature
Nom la personne autorisée par la personne physique exploitant une entreprise individuelle :
Certification
Je, (nom)
domicilié(e) au (adresse)
atteste que je suis une personne autorisée par la personne physique à fournir les renseignements déclarés
dans ce formulaire. J’atteste que les renseignements déclarés dans ce formulaire sont vrais et exacts. Je
comprends et j’accepte que cette information soit soumise au Registraire des entreprises pour dépôt via son
service de prestation électronique.
En foi de quoi je signe ce (date)
_________________________________________________________
Signature
v201_CRAC_Fiche de saisie
3