Fiche Santé Pâques 2007 - Aiseau

Commune d’Aiseau-Presles
Fiche d'inscription
1
GROUPE :
A compléter par le bureau
Pâques 2012
Le Participant :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et prénom de la personne qui assume la garde :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. privé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. travail ou gsm : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Adresse Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prise en charge par le bus de la plaine : OUI / NON ( biffer la mention inutile)
Si OUI, à quel numéro d'arrêt : …...........
Pour rappel : participation à la plaine (avec collations et repas compris) = 3 €
Ramassage et retour de l'enfant par le bus de la plaine : 1 € (aller-retour), soit 0,50 € par trajet
Garderie : 1 € par jour
2
Lieux de vie :
Où l'enfant vit-il habituellement ? famille / institution / grands-parents
Personne à contacter en cas d'urgence pendant le centre de vacances
1. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . .
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Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien de parenté : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type d'enseignement suivi : général / spécialisé
A-t-il des frères ou sœurs ?
3
oui / non
Année scolaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Si oui, combien ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Loisirs :
Quels sont ses loisirs favoris ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Y a-t-il des activités/sports que le participant ne peut pas pratiquer ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Peut-il pratiquer la natation ? oui / non
Sait-il nager ? TB / B / Moyen / Difficilement / Pas du tout
A-t-il peur de l’eau ? oui / non
Sait-il rouler à vélo ? oui / non
A-t-il déjà participé à un centre de vacances ?
oui / non Si oui, où et quand ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4
Repas :
Y a-t-il des aliments qu'il ne digère pas ?
oui / non Si oui, lesquels ?
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A-t-il un régime particulier à suivre ?
oui / non Si oui, lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
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Choisissez le type de repas doit être servi à votre enfant ? Repas conventionnel
Repas musulman
Repas végétarien
5
Santé :
Nom du médecin traitant et téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etat de santé actuel du participant : TB / B / Moyen
Est-il soigné par homéopathie ? oui / non
Groupe sanguin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quel est son poids ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . sa taille ?
6
oui / non
oui / non
oui / non
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sa pointure ?
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Informations médicales :
Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de la plaine ? ( exemples :
problèmes cardiaques, épilepsie, diabète, mal du transport, rhumatisme, affectations cutanées, handicap moteur ou mental…)
Indiquez aussi la fréquence, la gravité et les actions à mettre en œuvre pour les éviter et/ou réagir.
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Le participant a-t-il eu une maladie grave ou subi intervention grave ? oui / non
Si oui, quand et laquelle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Le participant elle-t-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments? Oui / non
Si oui, lesquels ?
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Devra-t-il prendre des médicaments pendant le séjour ? oui / non
Si oui, lesquels, en quelle quantité et quand ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants ( problèmes de sommeil, incontinence, problèmes
psychiques ou physiques, port de lunettes, appareil auditif, …) :
Souffre-t-il d'un handicap ?
Oui / non
Si oui, lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A-t-il été vacciné contre le tétanos ? oui / non
Date de la première injection : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du dernier rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à un centre de vacances ?
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7
Attestation fiscale (pour les enfants de moins de 12 ans) :
Si vous souhaitez une attestation vous permettant de bénéficier d'une déduction fiscale, complétez cette partie:
Débiteur des frais de garde :
Nom: …......................................................... Prénom : …........................................................
Rue et N° : ….............................................................................................................................
CP et localité : …..............................................................
8
Droit à l'image :
Je soussigné(e), /Madame/ Mademoiselle/ Monsieur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
Responsable légal de (nom et prénom de l'enfant) : . . . . . . . . . . . . . .
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AUTORISE / N'AUTORISE PAS (biffer la mention inutile) l'Administration Communale d'Aiseau-Presles
à utiliser l'image photo de mon enfant dans diverses publications
En signant ce document, je déclare avoir pris connaissance:

du règlement d'ordre intérieur et à le respecter

de l'horaire du bus de la plaine
Les animateurs disposent d’une trousse de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du
médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce à bon escient : du paracétamol, du désinfectant, une
pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d’insecte.
En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que
l’urgence le requiert, l’intervention se fera sans leur consentement.
Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs et le cas échéant par les
prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment.
« Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour
de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé. J’autorise le médecin
local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit
d’une intervention chirurgicale »
Date et signature précédée de la mention écrite « lu et approuvé » :
Coller
ici
une
vignette
de
mutuelle
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mutuelle