autorisation parentale pour le transport en bus

AUTORISATION PARENTALE POUR LE TRANSPORT EN BUS – Noël 2010
Je soussigné(e), Père, Mère, responsable légal (Nom – Prénom)………………………………..
De l’enfant (Nom – Prénom)…………………………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………..
Tél……………………………………………..
Mon enfant participe aux activités de l’accueil de Loisirs 11-14 ans :
Mets tes baskets (Pont de Bois)
la Magie de Noël (Coluche)
Mon enfant partira en bus le matin / le soir (Entourez l'arrêt de votre choix) :
MATIN
SOIR
 J’autorise
 Je
mon enfant à rentrer seul, et à partir de cet arrêt
n’autorise pas mon enfant à rentrer seul, et à partir de cet arrêt
Je m’engage à informer le Directeur du centre de toute modification.
A ………………………………………, le ……………………………….
Signature
Jeux d'adresse (Dorémi)