Inscription Centres de vacances 2017

Inscription Centres de vacances 2017
1 exemplaire par participant, à compléter en MAJUSCULES, à envoyer avant la date limite par fax au 02 762 47 06
ou par courrier au CREE - Avenue du Prince Héritier 214-216 à 1200 Bruxelles
Si vous le souhaitez, vous pouvez également le scanner et l’envoyer par mail à [email protected]
Inscription EN LIGNE sur note site internet : www.creeasbl.be
Le participant
A compléter en MAJUSCULES !
Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………….………………………………
Date de naissance : ……/……/…………
Sexe :
Fille  Garçon
Adresse : ……………………………………………………………………………N° :………Boîte :………
Code postal :……………Localité : ……………………………………………...…………………………….
Téléphone (privé) :……………………………… Téléphone (bureau) :………..…………………………..
GSM participant (facultatif si mineur) :……………………………… Fax :………………………………….
Mail participant (facultatif si mineur) :…………………………………………………….…………………….
Sourd
Malentendant
 Entendant
 Signant
 Non signant
 Autre : ………………………………………….
Les parents ou le représentant légal (si participant mineur)
Où le participant vit-il habituellement ?
 Parents  Père  Mère  Institution
Père : ……………………………………………… Mère : ……………………………………………………..
Institution :………………………………………………………………………………………………………...
Adresse (si diff.) : ………………………………………………………………N° :………Boîte :……..
Code postal :……………Localité : ………………………………………………………………………….
Téléphone (privé) :……………………………… Téléphone (bureau) :…………………………………..
GSM parents :…………………………………… Fax :………………………………………………………
Mail parents :……………………………………………………………………………………………………...
 Parents sourds ou malentendants, à contacter par  mail  SMS  fax
Divers
 Cochez cette case si vous inscrivez plusieurs enfants de la même fratrie de manière à bénéficier
d’une réduction de prix sur les activités à partir du 2e enfant inscrit.
 Je suis intéressé(e) par un covoiturage et autorise le CREE à transmettre mes coordonnées à
d’autres parents. J’ai …… place(s) dans ma voiture.
 Je ne possède pas de voiture et j’ai un problème de transport. Je désire être tenu au courant des
moyens d’accès à l’activité via les transports en commun ou des éventuelles places disponibles en
covoiturage.
Autorisation de publication et reproduction
d’œuvres photographiques et/ou vidéographiques
Je soussigné(e) : (prénom + nom)……………………………………………………………
 autorise par la présente
 n’autorise pas par la présente
1. le CREE à prendre des photos et/ou des prises de vues de moi (participant majeur)
2. le CREE à prendre des photos et/ou des prises de vues de mon enfant :
(prénom + nom)……………………………………………………………
3. que les photos et/ou les prises de vues sur lesquelles je/mon enfant figure puissent être utilisées
uniquement à des fins professionnelles par l’asbl CREE (publications, parutions sur le site internet,
calendrier, expositions...).
 En cochant cette case, vous déclarez avoir pris connaissance des conditions générales
d’inscription et y souscrire (voir catalogue).
Date :……/……/…………
Signature :
Toutes vos données personnelles reprises ci-dessus sont enregistrées dans notre base de données interne au CREE. Nous
considérons les données personnelles comme des informations strictement confidentielles que nous ne louons ni ne vendons
jamais à des tiers. Conformément à la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des
traitements de données à caractère personnel, vous avez à tout moment le droit d'accès, de rectification ou de suppression des
données vous concernant, et ce à titre gratuit.
CENTRES DE VACANCES 2017
Nom et prénom du participant :……………………….…………..
Vacances de printemps (Pâques)
Dates
Lieu
Thème
Age
Prix

Du lundi 3 au
vendredi 7 avril
Louvain-La-Neuve
Plaine : au pays des Schtroumpfs
sportifs
3-6 ans
75€1/95€

Du samedi 1er au
samedi 8 avril
Louvain-La-Neuve
Séjour : Astérix et Obélix aux J.O.
6-10 ans
170€1/190€

Du samedi 1er au
samedi 8 avril
Louvain-La-Neuve
Séjour : les Deaflympics
10-14 ans
170€1/190€

Du samedi 1er au
samedi 8 avril
Louvain-La-Neuve
Séjour : les Deaflympics
14-17 ans
170€1/190€
A cocher
1 Paiement
avant le 1er mars 2017.
Week-end équitation
A cocher

Dates
Lieu
Thème
Age
Prix
Du vendredi 28 avril
au lundi 1er mai
Chevetogne
Séjour : la légende extraordinaire
de l’étalon noir (part. 1)
6-17 ans
100€1/120€
1 Paiement
avant le 1er mars 2017.
Vacances d’été
Dates
Lieu
Thème
Age
Prix

Du lundi 3 au
vendredi 7 juillet
Suarlée
Plaine : vis tes émotions !
3-6 ans
75€2/95€

Du lundi 3 au
vendredi 7 juillet
Du lundi 10 au
vendredi 14 juillet
Du lundi 10 au
vendredi 14 juillet
Suarlée
Plaine : vis tes émotions !
6-12 ans
75€2/95€
Suarlée
Plaine : Charlie et la chocolaterie
3-6 ans
75€2/95€
Suarlée
Plaine : Charlie et la chocolaterie
6-12 ans
75€2/95€
A cocher



Du 8 au 19 juillet
Espagne
Séjour : Destination ? A nous de
choisir !
14-17 ans
580€2/630€

Du dimanche 5 au
dimanche 12 août
Bredene
Séjour : tous à l’abordage ! sauvons
la mer !
6-10 ans
170€2/190€

Du dimanche 5 au
dimanche 12 août
Bredene
Séjour : tous à l’abordage ! sauvons
la mer !
10-14 ans
170€2/190€

Du lundi 21 au
vendredi 25 août
Malonne
Plaine : dans les bois avec Robin
3-6 ans
75€2/95€

Du lundi 21 au
vendredi 25 août
Malonne
Plaine : dans les bois avec Robin
6-12 ans
75€2/95€
2Paiement
avant le 1er mai 2017.
Congé d’automne (Toussaint)
A cocher

Dates
Lieu
Du samedi 28
octobre au samedi
4 novembre
Chevetogne
Thème
Age
Prix
6-17 ans
240€3/260€
Séjour : la légende extraordinaire
de l’étalon noir (part 2)
3Paiement
avant le 1er septembre 2017.
Je verse le montant TOTAL pour l’inscription sur le numéro de compte suivant.
IBAN : BE04 0011 4307 0531BIC : GEBABEBBN° de compte : 001-1430705-31.
Mettre en communication : NOM et PRENOM du participant + NOM de l’activité.