dossier d`inscription CEPJ

MINISTERE DE LA VILLE DE
DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
DOSSIER D’INSCRIPTION A LA PREPARATION
AUX EPREUVES D’ADMISSIBILITE AU CONCOURS DE
CONSEILLER D’EDUCATION POPULAIRE ET DE JEUNESSE 2016
1. ETAT CIVIL
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom :………………………………………………… Prénom ………………………………………………………
Nom de naissance (pour les épouses) :…………………………………………………………………………………
Date de naissance :……./………/……… Lieu de naissance :………………………………Pays :…………………...
Nationalité : Française
Autre (à préciser)……………………………………………………………………
Joindre copie de la carte nationale d’identité recto/verso ou du titre de séjour en cours de validité
Votre
domicile
habituel
avant la
formation
Adresse :………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
code postal :………………………….ville…………………………………………………………….
Téléphone :………………………………………………….Portable……………………………….…………..……
Courriel obligatoire : …………………………………………………………………………………………………
SITUATION FAMILIALE
célibataire
marié(e)
pacsé(e)
veuf(ve)
séparé(e)
divorcé(e)
REGIME DE PROTECTION SOCIALE
Numéro de sécurité sociale…………………………………………………………………………………………….
Vous êtes affilié(e) : au régime général à la caisse de………………………………………...département………..
à un autre régime (précisez lequel)……………………………………………….…………………………………
Joindre attestation d’assuré(e) social en cours de validité (document papier)
RESPONSABILITE CIVILE
Contrat souscrit avec la compagnie :…………………………………………………………………...........................
Numéro du contrat :……………………………………………………………………………………………………
Joindre attestation d’assurance en responsabilité civile
3. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE
Vous êtes demandeur d’emploi
Inscrit à Pôle Emploi
OUI
NON
Bénéficiaire du RSA
OUI
NON
Situation auprès des ASSEDIC
Bénéficiez-vous de l’ARE (allocation de retour à l’emploi)
OUI
NON
Date de fin de
droits:……………………………………………………………………………………………………...
Vous êtes salarié(e)
Profession :………………………………………………………………………………………………….
Nom et Adresse de l'employeur :…………………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Type de
contrat :………………………………………………………………………………………………
Date de début………………………………..Date de fin………………………………………………...
Vous devez avoir l’accord de votre employeur pour suivre la formation.
Joindre une attestation d’autorisation avec signature et cachet de votre employeur.
-1-
4. FINANCEMENT DE LA FORMATION
- Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation
OUI
NON
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre.
- Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat (ou d’une période)
OUI
NON
de professionnalisation
Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un OPCA (FAFSEA,
AGEFOS PME, UNIFORMATION…).
- Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou partie
OUI
NON
des frais pédagogiques de la formation
Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de
l’organisme.
ASSURANCE DES STAGIAIRES :
1) Responsabilité civile : les stagiaires sont assurés par le C.R.E.P.S. pour les dommages causés à autrui dont ils
seraient responsables dans le cadre de leur formation.
2) Individuelle accident : Durant les périodes de formation, le stagiaire est assuré par le CREPS en individuelle
accident, pour les dommages qu'il se causerait à lui-même ou dont il serait victime dans le cadre des activités du
CREPS.
Les garanties proposées avec leur montant sont tenues à la disposition des stagiaires. Dans la mesure où le stagiaire
estimerait celles-ci insuffisantes, il lui revient de souscrire à titre individuel une couverture complémentaire.
Personne à prévenir en cas d’accident : NOM :...............................Prénom : .................................
Adresse :.........................................................................................................
N° Tél. : ................................................ Lien de Parenté éventuel : …………………………………….
6. DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………. déclare sur l’honneur que :
- j’ai pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation
- les renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et véritables La loi rend passible d’amende et
d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1,313-3,433-19,441-1 et 441-7 du code
pénal).
Fait le………………………………………….
Signature du candidat
DOSSIER A RETOURNER AU :
CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées
DEPARTEMENT EMPLOI FORMATION APPRENTISSAGE
1 AVENUE EDOUARD BELIN BP 84373
31055 TOULOUSE CEDEX 4
CLOTURE DES INSCRIPTIONS : LE 12 Février 2016 (cachet de la poste faisant foi)
-2-
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
COMPLET
Dossier reçu le :…………………………..
INCOMPLET
VISA
Dossier retourné le…………………………………….
Votre profil de candidat
Diplômes scolaires et universitaires :
Baccalauréat (série) : ………………………………………………………………………………
Diplômes universitaires : ………………………………………………………………………………………………………….
Quel concours désirez-vous passer ?
Concours Externe
Concours Interne
3ème concours
Thèmes choisis pour le dossier de l’épreuve 5 ?
.... ........................................................................................................................................
.... ........................................................................................................................................
.... ........................................................................................................................................
Date d'inscription au concours : …………………..
auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de ……………………
-3-
CREPS de TOULOUSE MIDI-PYRENEES
FORMATION 1e SEMESTRE 2016
Préparation au concours de Conseiller d'Education Populaire et de Jeunesse
Modalité
d'obtention
Service
organisateur
Concours
CREPS de Toulouse Midi-Pyrénées
Adresse : 1 avenue Édouard Belin
Adresse 2 : BP 84373
Code postal : 31055
Ville : TOULOUSE cedex 4
Téléphone : 05 62 17 90 00
Email : [email protected]
Contact
Coordinateur Pédagogique : Claude RIGOUSTE 05 62 17 90 29
[email protected]
Suivi administratif : Cristina SZILAGHY 05 62 17 91 94
[email protected]
Métier visé
Conseiller d'Education Populaire et de Jeunesse
Prérequis
Inscription au concours de CEPJ (date limite 5 février 2016).
Modalités
d'inscription
Ouverture des inscriptions : 6 janvier 2016.
Date limite d'inscription le 12 février 2016.
Formation
La formation se tiendra les 22 et 23 février 2016 au CREPS.
Elle sera complétée par des ressources en FOAD.
Programme : connaissance du métier de conseiller d'éducation populaire et
de jeunesse et de son environnement professionnel.
Préparation aux épreuves écrites.
Cette formation ne prépare pas aux prérequis nécessaires en sciences
humaines appliquées.
Une préparation aux épreuves orales est susceptible d'être organisée entre
la publication des candidats admissibles et les épreuves orales prévues à
partir du 20 juin 2016.
Tarif
Frais pédagogiques : 150 Euros.
-4-