FICHE DE CANDIDATURE

PRÉ - INSCRIPTION
CREPS RHONE ALPES
BP 38
07150 VALLON PONT D’ARC
Tél 04 75 88 15 19
Fax : 04 75 37 17 69
Préqualification au test
technique
PHOTO A
AGRAFER
DEJEPS perfectionnement
sportif mention Spéléologie
MAJ
17/06/14
NOM : .........................................................Prénom : .......................................…
Nom de jeune fille (s’il y a lieu)
........................................................................................
Date de naissance : .............................Lieu : ..................................Dépt : ......
Adresse : ...............................................................................................................
Code Postal : ................ Ville : ............................................... Tél. : .................….
Email : ...................................................................................................................
Numéro de sécurité sociale : ...........................................................................
Préqualification au test technique DEJEPS Perfectionnement sportif
mention spéléologie
Voir calendrier
L’EXTERNAT N’EST PAS AUTORISE
Toute demande de ½ pension se fera par écrit avec justificatif de domicile et soumise à une commission
PIÈCES A FOURNIR AU VERSO
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU NON SIGNÉ SERA RETOURNÉ
FORMALITÉS D’INSCRIPTION
Adresser la présente demande de candidature au
CREPS RHONE ALPES,
BP 38 - 07150 VALLON PONT D’ARC
 04 75 88 15 19
- la présente demande d'inscription
- une photographie d'identité récente, agrafée sur la présente demande
- 1 enveloppe moyen format affranchie pour 100 grs et libellée à l'adresse du candidat
- une photocopie recto verso lisible de la carte d’identité, en cours de validité.
- un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport datant de moins
de trois mois à la date de clôture des inscriptions (toute photocopie sera refusée)
- une copie de la licence fédérale avec assurance ou une attestation de contrat d’assurance individuelle et
en responsabilité civile couvrant la pratique de la spéléologie.
- un chèque de 20 € pour gestion de frais de dossier établi à l’ordre de l’Agent Comptable du CREPS Rhône
alpes.
- la fiche de renseignement ci-jointe, dûment remplie.
Fait à
Signature :
Le
FICHE A RENSEIGNER
Nom : .............................................................................. Prénom : ……………………………………. ........
Age : …………et date de naissance : ……/……/……………
Sexe : Masculin

Féminin

Adresse : ...........................................................................................................................................................
N° de Sécurité Sociale : ………………………………………………. .......................................................
Téléphone :..................................................... e-mail : ................................................................................
Département (lieu principal d’habitation) : ……………………..……….……………. .........................
Situation de famille :
 Concubin ou pacsé
 Veuf
 Célibataire
 Marié
Diplôme(s) obtenu(s) : ................................................................................................................................
1.
2.
3.
Supérieur à maîtrise > Bac + 4
Licence – Maîtrise
(BTS – DUT – DEUG) Bac + 2
4.
5.
6.
Bac
Brevet des collèges - CAP – BEP
autre
Intitulé de la formation envisagée : …………………………………… ...................................................
VOTRE STATUT A L’ENTREE EN FORMATION
Cochez la ou (les) case (s) correspondante (s) à votre situation et joindre le ou (les)
justificatif (s) demandé (s) à votre dossier d’inscription.
Demandeur d’emploi de moins de 26 ans :
Depuis plus d’un an 
Depuis moins d’un an 
- Bénéficiaire de l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi Formation (AREF).
- Non rémunéré par les ASSEDIC.


Contacter votre Mission Locale pour validation de votre projet
Demandeur d’emploi de plus de 26 ans :
Depuis plus d’un an 
Depuis moins d’un an 
- Bénéficiaire de l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi Formation (AREF).
- Non rémunéré par les ASSEDIC
- RSA



Contacter votre Pôle Emploi pour validation de votre projet
Tournez svp

Jeune sortant d’un établissement scolaire depuis moins d’un an

(joindre le dernier certificat de scolarité (année en cours) et une attestation sur l’honneur de
non reprise des cours).
Sportif de haut niveau.

(joindre un attestation de sportif de haut niveau).
Salarié.
- Salarié pris en charge à 100% par un organisme, employeur….

(joindre une attestation de prise en charge financière).
Nom et adresse du financeur :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Salarié pris en charge partielle par un organisme, employeur…

(joindre une attestation de prise en charge financière).
Nom et adresse du financeur :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Salarié non pris en charge.

Travailleur indépendant.

Autres : (Préciser) : ………………………………………

Comment avez-vous eu connaissance de la formation organisée au CREPS Rhône Alpes ?
 calendrier général du Ministère
 site web du Creps ou autre site, précisez…………………………
 salon étudiant ou professionnel
 réseau personnel, précisez……………………………………………..
 ancien stagiaire Creps
 autres : précisez……………………………………………………………
Votre expérience en spéléologie (nom des cavités explorées, cotes atteintes):