aanvr form bw card reader fr

Document à renvoyer à:
Belfius Banque SA, E-Contracts
Colis 7900, Bld. Pachéco 44, B-1000 Bruxelles
Fax +32 (0) 2 222 69 93
Le demandeur personne morale:
Dénomination de l’entité juridique
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse (rue, n°, boîte)
Code postal et Commune
(pays)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone ……………/…………………………………………………
Compte principal ............¯ ………………………. ¯ ……..
Numéro d’entreprise ………………………………………………………………………………………………………………………….......
L’utilisateur personne physique:
Nom et prénom
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse privée (rue, n°, boîte)
Code postal et Commune
(pays)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de carte BelfiusWeb
6703 -└┴┴┴┘-└┴┴┴┘-└┴┴┴┘-└┘
Cette demande concerne:
Remplacement d’un Card Reader existent
Card Reader supplémentaire
Adresse(1) à laquelle le Card Reader doit être envoyé:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(1)
Remplir uniquement si cette adresse diffère de l’adresse de l’entité juridique.
Par la présente, le/la soussigné(e) marque son accord sur l’achat d’un BelfiusWeb Card Reader. Les frais de 30 EUR (TVA exclu) seront facturés
à l’entité juridique susmentionnée. La facture est payable dans les 30 jours suivant la date de facturation.
Fait à ………………………………………………………………… le ………./………../……………….
Signature(s) personne(s) autorisée(s)
Signature utilisateur
NOM + FONCTION (obligatoire)
Pour toutes informations complémentaires, veuillez contacter Belfius Contact Electronic Banking
Version 11/06/2012
+32 (0) 2 222 87 10.