bulletin de reservation direction des pelerinages diocesains

BULLETINDERESERVATION
àretournercomplétéetaccompagnédevotreacompteIMPERATIVEMENTAVANT
le15Mai2016à:
DIRECTIONDESPELERINAGESDIOCESAINS
31rueduDrNodet–CS60154–01004BourgenBresseCedex
Tél:0474328650(auxheuresdepermanence)
Courriel:[email protected]
Datedenaissance:………………………………………………………………………………………………
Informationscomplémentaires:
Jesouhaitepartagermachambreavec:Nom/Prénom:……………………………………
Jesouhaiteêtrelogéenchambreindividuelleavecunsupplémentde130€
Personneàprévenirencasd’urgence(nom,prénomettéléphone):
……………………………………………………………………………………………………………………………
RemplirunbulletinparcoupleOUunparpersonneseule
POLOGNE2016
Participantn°1:Civilité(M.,Mme,Melle,Père,Sœur)Nom(d’usage)Prénom:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adressecomplète:………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………………….
CodePostal/Ville:………………………………………………………………………………………………
Télfixe:….../….../……/….../…...Télmobile:……/….../……/….../…...
Nationalité:………………………Courriel:………………………………..…..@.........................
Profession:………………………………………………………………………………………………………….
Datedenaissance:……………………………………………………………………………………………..
Participantn°2:Civilité(M.,Mme,Melle,Père,Sœur)Nom(d’usage)Prénom:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adressecomplète:………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………………….
CodePostal/Ville:………………………………………………………………………………………………
Télfixe:….../….../……/….../…...Télmobile:…../….../……/….../…...
Nationalité:………………………Courriel:………………………………..…..@..........................
Profession:…………………………………………………………………………………………………………
Donnéesmédicalesconfidentiellesàpréciserpourchaquepersonne(allergie,
insuffisancerespiratoireetc.)…………………………………………………………………………….
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DOCUMENTSAJOINDREAVOTREBULLETINDERESERVATION:
1/1erAcompte:300€parpersonne(soit600€pour2personnes)àl’inscription
2èmeAcompte:500€pourle30juin
Solde:pourle1erSeptembre +130eurosdesupplémentchambreindividuellelecaséchéant,en
nombrelimité
Chèquebancaireàl’ordrede:PELERINAGESDIOCESAINS.
Possibilitéderéglerenplusieursfois:ContacterlaDirectiondes
pèlerinages
2/Photocopied’unepièced’identitéencoursdevalidité:
Passeportvalable6moiset1jouraprèsleretour(10mai2017)
Cartenationaled’identitédemoinsde10ans
Faità………………………………………………….,le…………………………………………………………..
Signature: