ROME inscription

FICHE D’INSCRIPTION - ROME du 5 au 11 octobre 2014
FICHE D’INSCRIPTION - ROME du 5 au 11 octobre 2014
A retourner à « SERVICE DES PELERINAGES – 9bis boulevard Voltaire – 21000 DIJON »
La fiche d’inscription, accompagnée de l’acompte demandé, est à retourner le plus tôt possible :
le nombre de participants étant limité. Aucune réservation n’est retenue par téléphone.
L’inscription n’est pas confirmée par écrit :
la réception de la fiche et de l’acompte débité dans votre compte faisant foi
A retourner à « SERVICE DES PELERINAGES – 9bis boulevard Voltaire – 21000 DIJON »
La fiche d’inscription, accompagnée de l’acompte demandé, est à retourner le plus tôt possible :
le nombre de participants étant limité. Aucune réservation n’est retenue par téléphone.
L’inscription n’est pas confirmée par écrit :
la réception de la fiche et de l’acompte débité dans votre compte faisant foi
INSCRIPTION POUR _______ PERSONNE(S)
INSCRIPTION POUR _______ PERSONNE(S)
1/  Mme -  Mlle - Mr - Père -  Sœur
Nom _______________________ Prénom __________________________
1/ Mme - Mlle -  Mr -  Père -  Sœur
Nom _______________________ Prénom ___________________________
Adresse _______________________________________________________
Adresse _______________________________________________________
Code postal _______________ Ville _________________________________
Code postal _______________ Ville _________________________________
Téléphone _______________________ Né(e) le _______________________
Téléphone _______________________ Né(e) le _______________________
Courriel _______________________ @ ______________
Courriel ______________________ @ _____________
2/  Mme -  Mlle - Mr - Père -  Sœur
Nom _______________________ Prénom _________________________
2/ Mme - Mlle -  Mr -  Père -  Sœur
Nom _______________________ Prénom __________________________
Adresse _______________________________________________________
Adresse _______________________________________________________
Code postal _______________ Ville _________________________________
Code postal _______________ Ville _________________________________
Téléphone _______________________ Né(e) le _______________________
Téléphone _______________________ Né(e) le _______________________
Courriel _______________________ @ ______________
Courriel ______________________ @ _____________
Logement :
Logement :
 désire partager ma chambre avec
_______________________________
 désire partager ma chambre avec
_______________________________
demande une chambre individuelle (supplément 60 €)
 demande une chambre individuelle (supplément 60 €
)
Personne à contacter en cas de besoin pendant le voyage :
Personne à contacter en cas de besoin pendant le voyage :
Nom, prénom ______________________
Nom, prénom _______________________
Téléphone _________________
Téléphone _________________
Règlement :
Règlement :
A l’inscription, règlement d’un acompte de 250 €par personne à l'ordre de « AD pèlerinages
diocésains ». Le solde sera versé sur appel de l’organisateur.
Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du dépliant joint.
A l’inscription, règlement d’un acompte de 250 €par personne à l'ordre de « AD pèlerinages
diocésains ». Le solde sera versé sur appel de l’organisateur.
Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du dépliant joint.
Date _________________
Signature :
Date _________________
Signature :