docBULLETIN D`INSCRIPTION ANGLETERRE
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BULLETIN D`INSCRIPTION ANGLETERRE
EB – 14/083 EB – 14/083 BULLETIN D’INSCRIPTION BULLETIN D’INSCRIPTION à retourner au plus tôt et avant le 19 mai 2014 à : SERVICE DES PELERINAGES 9 bis boulevard Voltaire 21000 DIJON Tél. : 03 80 63 14 65 Courriel : [email protected] à retourner au plus tôt et avant le 19 mai 2014 à : SERVICE DES PELERINAGES 9 bis boulevard Voltaire 21000 DIJON Tél. : 03 80 63 14 65 Courriel : [email protected] avec un acompte de 350 € par personne - chèque à l'ordre de : AD Pèlerinages diocésains Chèques vacances acceptés Solde à régler avant le 22/08/2014 avec un acompte de 350 € par personne - chèque à l'ordre de : AD Pèlerinages diocésains Chèques vacances acceptés Solde à régler avant le 22/08/2014 ANGLETERRE du 22 AU 28 SEPTEMBRE 2014 ANGLETERRE du 22 AU 28 SEPTEMBRE 2014 Inscription pour ______ personne(s) Inscription pour ______ personne(s) Nom et prénom : ___________________________________________________ Nom et prénom : ___________________________________________________ Date de naissance : _______________ Date de naissance : _______________ Nom et prénom : ___________________________________________________ Nom et prénom : ___________________________________________________ Date de naissance : _______________ Date de naissance : _______________ Adresse : _________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________ Code Postal : ___________________ Ville : ______________________________ Code Postal : ___________________ Ville : ______________________________ Tél. : _________________________ Port. : ______________________________ Tél. : _________________________ Port. : ______________________________ Courriel : _________________________ Courriel : _________________________ Chambre individuelle ou à partager avec _________________________ Chambre individuelle ou à partager avec _________________________ Personne à prévenir en cas d’urgence : ___________________________________ Personne à prévenir en cas d’urgence : ___________________________________ Tél : ____________________________________________________________ Tél : ____________________________________________________________ Après avoir pris connaissance des conditions, s’inscrit(vent) au circuit en Angleterre et verse(nt) un acompte de : 350 € x … personne(s) : ___________€ Après avoir pris connaissance des conditions, s’inscrit(vent) au circuit en Angleterre et verse(nt) un acompte de : 350 € x … personne(s) : ___________€ Merci de joindre votre photocopie de pièce d’identité avec ce bulletin. Merci de joindre votre photocopie de pièce d’identité avec ce bulletin. Fait à le Signature Fait à le Signature
