FICHE D`INSCRIPTION Séjour « Futuroscope » Du 15

FICHE D’INSCRIPTION
Séjour « Futuroscope »
Auberge de Jeunesse de Poitiers
1, allée Roger Tagault
86000 Poitiers
Du 15 au 18 février 2016
NOM:
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Téléphone domicile :
Ville :
N° de sécurité sociale dont dépend le jeune :
Caisse / centre payeur :
/
/
/
/
/
/
/
/
Nom et prénom du responsable légal :
Téléphone portable :
Téléphone travail :
Adresse mail :
INFORMATIONS UTILES
Assurance :
Une assurance est souscrite pour l’ensemble des activités et des séjours organisé par la ville.
Cependant, il est de votre intérêt de souscrire un contrat d’assurance couvrant les dommages corporels auxquels votre enfant
peut être exposé pendant les activités pratiquées.
En effet, si aucune responsabilité n’a pu être dégagée lors d’un incident, c‘est l’assurance souscrite par la victime qui
indemnisera son préjudice (vérifier aussi auprès de votre assurance scolaire).
Information séjour :
Un mail récapitulatif du déroulement du séjour et la liste des affaires à apporter vous sera transmis avant le 10 février
2016.
AUTORISATIONS
Je soussigné,……………………………….,
représentant légal déclare exacts les renseignements portés
sur cette fiche. J’autorise mon enfant a participé lors de
ce séjour à l’ensemble des activités proposées par l’équipe
d’animation.
J’accepte également que soient diffusées des photos de
mon enfant prise lors du séjour (pour la réalisation de
support type site internet de la ville de Rosporden,
affiche, article…).
Enfin, j’autorise les responsables à prendre toutes les
mesures nécessaires en cas d’urgence médicale durant le
séjour.
A……………………… le………………
Signature