Télécharger l`imprimé IFCR - Mutation

INDEMNITE
FORFAITAIRE
DE
CHANGEMENT
DE
RESIDENCE
(Décret 89-271 du 12.04.1989 ou Décret 90-437 du 28/05/1990)
MUTATION
DOSSIER A FOURNIR OBLIGATOIREMENT EN DEUX EXEMPLAIRES
NOM : …………………………………….
NUMEN : ……………………………………………
PRENOM : ……………………………….
DATE DE NAISSANCE :………….………………
GRADE :………………………………….
N° SECURITE SOCIALE + CLE
/__ /__ /__ /__/__/__ / __ / __ /__/ __/__ /__/__/__/__/
EMAIL :……………………………………………………………………..
DATE D’INSTALLATION DANS L’ACADEMIE : ……………………………………………………………….
ANCIEN ETABLISSEMENT D’AFFECTATION :…………………………………………………………………
ETABLISSEMENT OU ACADEMIE D’AFFECTATION : ……………………………………………………………….
ANCIENNE ADRESSE PERSONNELLE : ……………………………………………………………………………….
COORDONNEES TELEPHONIQUES :……………………………………………………………………………………
NOUVELLE ADRESSE PERSONNELLE : ………………………………………………………………………………
COORDONNEES TELEPHONIQUES :……………………………………………………………………………………
-SITUATION DE FAMILLE :
Marié(e) 
Divorcé(e)
Célibataire


Séparé(e) 
Veuf (ve)

Pacsé(e) 
Concubinage

Membres de la famille accompagnant l’agent dans sa nouvelle affectation ou l’y rejoignant dans les 9 mois suivant
l’installation (art.17 dernier alinéa)
- CONJOINT :……………………………..………………….PROFESSION :……………………………………………
- ENFANT(S) A CHARGE :
NOMBRE :
NOM (S)
- ascendant art 4.4
PRENOM (S)
Nom(s) ………………………
………………………
DATE :
DATE DE NAISSANCE
Prénom(s)……………………..
……………………...
SIGNATURE :
LISTE DES PIECES
-PIECES OBLIGATOIRES QUELLE QUE SOIT LA SITUATION FAMILIALE
 La fiche de renseignement ci-jointe à remplir, dater et signer
* Copie de l’arrêté de mutation (Académie d’origine) portant référence du décret - n°89-271 du 12 avril 1989
* Relevé d’identité bancaire ou postal
*Un justificatif de domicile concernant votre ancienne et nouvelle résidence familiale
*Un justificatif de durée de présence de 4 ans au moins dans l’académie (cf décret n° 89-271 du 12/04/89)
(Si l’information n’apparait pas sur l’arrêté de mutation ouvrant droit au bénéfice de l’IFCR)
*Copie du Procès verbal d’installation dans votre nouveau poste
-PIECES COMPLEMENTAIRES A AJOUTER SELON VOTRE SITUATION FAMILIALE

1er cas : Agent marié ou en concubinage, ou partenaire d’un PACS sans enfant
 Copie du livret de famille ou certificat de concubinage ou de l’attestation d’enregistrement du PACS
Dans le cas ou le conjoint a des ressources inférieures à l’indice brut 340 :
 Avis d’imposition de l’année précédant la mutation (joindre celui de chacun)
 Déclaration des revenus de l’année en cours (joindre celui de chacun)
 Déclaration sur l’honneur indiquant avec précision la profession exercée par le conjoint
 12 bulletins de paie de l’agent + 12 bulletins de paie du conjoint
 Attestation de l’employeur du conjoint, ou concubin ou partenaire de PACS, certifiant que celui-ci ne prend en charge
ni les frais de déménagement, ni les frais de transport, ni ceux de l’agent.
 Duplicata de la carte de chômage ou attestation d’inscription au Pôle Emploi

2eme cas : Agent célibataire, marié ou en concubinage ou partenaire d’un PACS, veuf,
Divorcé ou séparé avec enfant
 Copie du livret de famille ou certificat de concubinage ou de l’attestation d’enregistrement du PACS
Dans le cas ou le conjoint a des ressources inférieures à l’indice brut 340 :
 Avis d’imposition de l’année précédant la mutation (joindre celui de chacun ou celui du ménage)
 Déclaration des revenus de l’année en cours (joindre celui de chacun ou celui du ménage)
 Déclaration sur l’honneur indiquant avec précision la profession exercée par le conjoint
 12 bulletins de paie de l’agent + 12 bulletins de paie du conjoint
 Attestation de l’employeur du conjoint, ou concubin ou partenaire de PACS, certifiant que celui-ci ne prend en charge
ni les frais de déménagement, ni les frais de transport, ni ceux de l’agent.
 Duplicata de la carte de chômage ou attestation d’inscription au Pôle Emploi
 Copie du jugement de divorce vous confiant la garde de vos enfants ou un extrait de l’acte d’enregistrement de la
convention effectué auprès du greffe du Tribunal d’Instance
Enfants de plus de 16 ans : Certificat de scolarité, d’apprentissage ou copie carte d’étudiant
Enfants infirmes : certificat médical ou copie de la carte d’invalidité

3eme cas : Les deux conjoints fonctionnaires de l’éducation nationale peuvent prétendre au paiement de
l’indemnité, il y a lieu de produire deux dossiers séparés
 La fiche de renseignement ci-jointe à remplir, dater et signer
 Copie de l’arrêté de mutation (Académie d’origine) portant référence du décret - n°89-271 du 12 avril 1989
 Relevé d’identité bancaire ou postal
Un justificatif de domicile concernant votre ancienne et nouvelle résidence familiale
 Copie du livret de famille ou certificat de concubinage ou de l’attestation d’enregistrement du PACS
 Une fiche de paie pour chacun
 Certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans

4eme cas : Agent n’ayant pas demandé de la réquisition de passage du Rectorat
Remboursement à 80% possible à condition de fournir : Factures détaillés des billets d’avion + originaux billets d’avion
et souches d’embarquement. + Billets de trains originaux
-PIECES SUPPLEMENTAIRES POUR CAS PARTICULIERS

Transport du véhicule : Attestation délivrée par le Rectorat d’affectation, selon laquelle les fonctions à exercer
nécessitent le parcours de plus de 4000kms par an pour les besoins du service, à l’aide du véhicule personnel + Pièce
justificative de son transport effectif + Copie carte grise du véhicule
En cas de logement concédé par nécessité absolue de service ou d’un logement meublé fourni par l’administration, une
attestation de votre service de gestion, indiquant si vous occupez ce logement

4eme cas : Agent n’ayant pas demandé de la réquisition de passage du Rectorat
*Remboursement à 80% possible à condition de fournir : Factures détaillés des billets d’avion + originaux billets
d’avion et souches d’embarquement. + Billets de trains originaux