BENE*PEN SERVICES LTD. FORMULAIRE DE CHANGEMENT

BENE*PEN SERVICES LTD.
FORMULAIRE DE CHANGEMENT
VEUILLEZ COCHER LES CATÉGORIES DE CHANGEMENTS
_____ CHANGEMENT D’ASSURANCE
(Remplissez les Sections 1, 2, et 3 s'il y a lieu)
______ CHANGEMENT DE BÉNÉFICIAIRE
(Remplissez les Sections 1 et5)
______CHANGEMENTS D’INFORMATION - PERSONNE EN CHARGE
_______ CHANGEMENT DE NOM DU SOUSCRIPTEUR
ET DE L’ADRESSE DU SOUSCRIPTEUR
(Remplissez les Sections 1 et 3)
(Remplissez les Sections 1 et 4)
** VEUILLEZ NOTER QUE LA SIGNATURE DU SOUSCRIPTEUR EST REQUISE POUR TOUS CHANGEMENTS **
SECTION 1
Nom de l’employeur: ______________________________________________________________ Numéro de police: ___________
Raison sociale: _______________________________________ Date d’entrée en vigueur du changement: _______/_______/_______
Mois
Jour
Année
Nom de famille: ________________________________________ Initiale: ________ Prénom: ______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
SECTION 2
Indique la raison pour ce changement: ________________________________________________________________________________
État civil:
_______ Célibataire
_______ Marié (e)
_______ Divorcé (e)
_______ Veuf /Veuve
_______ Séparé(e)
Dans le cas d’une Union libre, veuillez indiquer depuis quelle date: ________________________________
Nouveau genre d’assurance que tu changes à:
________ INDIVIDU
________ FAMILLE (Veuillez remplir la section sur les personnes à charge)
________ PARTICIPATION PARTIELLE (Vous recevrez l’Assurance-vie et l’Assurance d’invalidité prolongée seulement et non
l’Assurance santé et dentaire.)**
**Si vous êtes assuré par le régime d’un conjoint(e), veuillez remplir ce qui suit:
Nom de l’employeur du conjoint (e): _______________________ Nom de la compagnie d’assurance: ___________________________
Numéro de police: _________________ Numéro de certificat: _________________ Date effective de couverture: _________________
_____COORDINATION DES AVANTAGES SOCIAUX (Veuillez indiquer les avantages à coordonner.)
L’assurance santé seulement ______
L’assurance dentaire seulement ______
Les deux, santé et dentaire ______
______________________________________________________________________________________________________________
SECTION 3
INFORMATION DES PERSONNES DÉPENDANT DE TOI
Conjoint(e)
Nom de famille: __________________________ Initiale: ________ Prénom: ________________________________________
Gendre: ______ Homme ______ Femme
Date de naissance: ________/________/________
Mois
Jour
Année
Enfant(s)
Nom de famille: ___________________________Prénom: _________________________Date de naissance: _______/_______/_______
Mois
Jour
Année
Gendre: ______ Homme ______ Femme
* Étudiant à Plein Temps: _____Oui _____Non
Nom de famille: ___________________________Prénom: _________________________Date de naissance: _______/_______/_______
Mois
Jour
Année
Gendre: ______ Homme ______ Femme
* Étudiant à Plein Temps: _____Oui _____Non
Nom de famille: __________________________ Prénom: ________________________ Date de naissance: _______/_______/_______
Mois
Jour
Année
Gendre: ______ Homme ______ Femme
* Étudiant à Plein Temps: _____Oui _____Non
* La preuve d’être un étudiant à plein temps est requis pour un enfant qui tu es responsable de, qui a 21 ans ou plus vieux, mais plus
jeune que 26 ans et il est un étudiant à plein temps qui va à une institution d’éducation accrédité, collège ou université et l’enfant ne peut
pas être marié ou dans une autre union formel et est complètement dépendant de toi financièrement. Preuve d’inscription incluse une
copie d’enrôlement qui est approuvé ou une copie d’une carte d’identification de l’école et la preuve est requise avant le commencement
de chaque année scolaire.
______________________________________________________________________________________________________________
SECTION 4
Souscripteur - Changement de nom
Nouveau nom ____________________________________________________________________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Changement de l’adresse
Nouveau adresse __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
SECTION 5
BÉNÉFICIAIRE (Si aucun bénéficiaire n’est nommé, <<la succession>> sera entendue).
Le prénom et le nom de famille du (des) bénéficiaire(s) doivent apparaître
Lien de connaissance:__________________________
__________________________________________________________
Le prénom et le nom de famille du (des) bénéficiaire(s) subsidiaire(s)
doivent apparaître
Lien de connaissance:__________________________
__________________________________________________________
Le prénom et le nom de famille du fiduciaire (si le bénéficiaire ou le
bénéficiaire subsidiaire a moins de 18 ans)
Lien de connaissance:__________________________
__________________________________________________________
*Ce qui suit s’applique aux résidents du Québec seulement. S’il s’agit d’un bénéficiaire irrévocable, il ou elle doit donner
son consentement à tout changement. Au Québec, votre conjoint(e) est désigné(e) en tant que bénéficiaire irrévocable à
moins d’avis contraire.
__________ Révocable
__________ Irrévocable
Je certifie par la présente que les renseignements fournis sur ce formulaire d’application sont corrects et complets et qu’ils seront utilisés
relatifs aux avantages sociaux auxquels j’ai ou j’aurai droit selon le régime collectif.
X_________________________________________________
Signature de l’employé
Veuillez faire parvenir les formulaires dûment remplis et signés à:
BENE*PEN SERVICES LTD.,
X_________________________________________________
Date
Téléphone (905) 660-0572 Télécopieur (905) 660-4199
25 North Rivermede Road, Unit 19, Concord, Ontario L4K 5V4
Sans frais 1-800-567-0156