BENE*PEN SERVICES LTD. FORMULAIRE D`INSCRIPTION

BENE*PEN SERVICES LTD.
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Nom de l’Employeur _________________________________________________
Numéro de police __________________
Division ______________________________ Numéro de l’Employé ________________ Salaire annuel _________________________
Date d’Emploi:_________/__________/_________
Mois
Jour
Année
Assurance - Date d’Entrée en Vigueur:________/_________/________
Mois
Jour
Année
Nom de famille: ________________________________________ Initiale: ________ Prénom: _________________________________
Présent Emploi ou Poste: _________________________________________
Numéro d’Assurance Sociale: ______________________
______ Homme ______ Femme
Date de naissance: __________/_________/_________
Mois
Jour
Année
______________________________________________________________________________________________________________
Adresse Personnelle: ____________________________________________________ Code postal: ____________________________
Ville:________________________ Province: _____________________ Numéro de téléphone: (
) _________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Adresse d’Affaires:_______________________________________________________ Code postal:____________________________
Ville:________________________ Province: _____________________ Numéro de téléphone: (
) _________________________
______________________________________________________________________________________________________________
État civil:
_______ Célibataire
_______ Marié(e)
_______ Divorcé(e)
_______ Veuf /Veuve
_______ Séparé(e)
Dans le cas d’une Union libre, veuillez indiquer la date de commencement: ________________________________
Genre d’assurance que tu appliques pour:
________ INDIVIDU (Pour vous SEULEMENT)
________ FAMILLE (Pour vous, votre conjoint(e) et vos enfants) (Veuillez remplir la section sur les personnes en charge)
________ PARTICIPATION PARTIELLE Seulement l’Assurance-vie et l’Assurance d’invalidité (pour vous), et l’Assurance-vie Dépendant, si
applicable.
Note: Tu peux refuse les avantages sociaux de Santé et Dentaire pour toi-même et/ou ton (tes) dépendant(s) SEULEMENT si tu es couvert pour les
avantages sociaux similaire sur le régime de ton (ta) conjoint(e). Si tu n’as pas un autre régime de Santé et Dentaire et tu refuses ces avantages sociaux, tu
peux appliquer à une date plus tard. Si tu appliques plus tard, les certaines conditions vont appliquer.
INFORMATION DES PERSONNES DÉPENDANT DE TOI
Conjoint(e)
Nom de famille: __________________________ Initiale: ________ Prénom: ________________________________________
Gendre: _____ Homme _____ Femme
Date de naissance: ________/________/________
Mois
Jour
Année
Est-ce que ton (ta) conjoint(e) couvert pour les Soins Médicaux prolongé et/ou Dentaire dans le employeur régime?
_____Oui _____Non
Si Oui, veuillez indiquer la couverture du conjoint(e):
Soins Médicaux Prolongé:_____ Individu _____ Famille
Dentaire: _____ Individu _____ Famille
Nom de l’employeur du conjoint(e):_________________________ Nom de compagnie d’assurance:___________________________
Date effective de couverture:________________ Numéro de Police: ________________ Numéro de Certificat: ________________
Où applicable, les paiements des avantages sociaux vont être coordonné entre ce régime et l’un de ton/ta conjoint(e).
Si tu perds la couverture de ton/ta conjoint(e), tu dois remplir et présente le formulaire pour la couverture à l’intérieur de 31
jours que la couverture étaie perd. Si tu n’appliques pas à l’intérieur de 31 jours, toi et les personnes des qui tu as la
responsabilité peut être obligée de fournir la preuve d’être assurable. Si tu es approuvé, la couverture pour les avantages sociaux
dentaires peut être limitée.
BENE * PEN SERVICES LTD.
FORMULAIRE D'INSCRIPTION – Page 2
Enfant(s)
Nom de famille: ___________________________
Date de naissance: ________/________/________
Mois
Jour
Année
Nom de famille: ___________________________
Date de naissance: ________/________/________
Mois
Jour
Année
Nom de famille: ___________________________
Date de naissance: ________/________/________
Mois
Jour
Année
Prénom: _____________________
Gendre: _____ Homme _____ Femme
* Étudiant à Plein Temps: _____Oui _____Non
Prénom: _____________________
Gendre: _____ Homme _____ Femme
* Étudiant à Plein Temps: _____Oui _____Non
Prénom: _____________________
Gendre: _____ Homme _____ Femme
* Étudiant à Plein Temps: _____Oui _____Non
* La preuve d’être un étudiant à plein temps est requis pour un enfant qui tu es responsable de, qui a 21 ans ou plus vieux, mais plus jeune que 26 ans
et il est un étudiant à plein temps qui va à une institution d’éducation accrédité, collège ou université et l’enfant ne peut pas être marié ou dans une autre
union formel et est complètement dépendant de toi financièrement. Preuve d’inscription incluse une copie d’enrôlement qui est approuvé ou une copie
d’une carte d’identification de l’école et la preuve est requise avant le commencement de chaque année scolaire.
_____________________________________________________________________________________________________________
L’information qui est en train d’être collectionné va être utilisée pour fournir la couverture des avantages sociaux pour un conjoint(e) ou un partenaire des
avantages sociaux et les enfants d’un employé. Il est protégé par les provisions privées de la Protection d’Information Personnel et l’Acte des Documents
Electroniques. Si tu as les questions à propos de la collection et l’utilisation de cette information, contact ton Administrateur de Régime. Tu es responsable
de donner des conseils à ton Administrateur de Régime des changements à ta dépendante information.
BÉNÉFICIAIRE (Si aucun bénéficiaire n’est nommé, <<la succession>> sera entendue).
Le prénom et le nom de famille du (des) bénéficiaire(s) doivent apparaître
____________________________________________________
Lien de connaissance:
________________________
Le prénom et le nom de famille du (des) bénéficiaire(s) subsidiaire(s) doivent apparaître
Lien de connaissance:
____________________________________________________
________________________
Le prénom et le nom de famille du fiduciaire (si le bénéficiaire ou le bénéficiaire
subsidiaire à moins de 18 ans)
____________________________________________________
Lien de connaissance:
________________________
*Ce qui suit s’applique aux résidents du Québec seulement. S’il s’agit d’un bénéficiaire irrévocable, il ou elle doit donner
son consentement à tout changement. Au Québec, votre conjoint(e) est désigné(e) en tant que bénéficiaire irrévocable à
moins d’avis contraire.
__________ Révocable
__________ Irrévocable
Autorisation et Signature
Je certifie que l’information donnée sur ce formulaire d’application est vrai, corrects et complets à ma meilleure connaissance, et qu’ils seront utilisés
relatifs aux avantages sociaux auxquels j’ai ou j’aurai les droits selon le régime collectif. Je comprends que je dois fournir preuve de l’évidence de cette
information. J’accepte par la présente les conditions de cette police et j’autorise les contributions nécessaires qui vont être faits par les déductions de
salaire, si applicable. J’autorise mon Employeur, Souscripteur, Administrateur de Régime et le Compagnie d’Assurance ou leurs assureurs, ou leurs
représentants respectives de donner recevoir et partager l’information personnelle qui concernant de mon éligibilité et mon habilité d’être assurable ou les
de mon dépendant, s’ils sont sur ce régime.
S’il y a un décès, j’expresse autorise mon Employeur, Souscripteur, Administrateur de Régime, Bénéficiaire, hériter ou liquidateur de mon domaine à
fournir le Compagnie d’Assurance de Vie, quand c’est requis par le dernier, avec toutes l’information et autorisations, qui permet l’estimation de la
réclamation et la collection d’évidence.
Le consentement est valide pour le but de ce contrat, ou pour les modifications, extensions ou réintégration de cela.
Une photocopie de ce consentement est valide comme l’original si c’est utilise pour les raisons de partager l’information.
____________________________________________________
Signature de l’employé
_________________________________________________
Date
Veuillez envoyer les formulaires complété et signés à:
BENE*PEN SERVICES LTD.,
Téléphone (905) 660-0572 Télécopieur (905) 660-4199
25 North Rivermede Road, Unit 19, Concord, Ontario L4K 5V4
Appel Gratuit 1-800-567-0156