Employé Formulaire d`inscription - Platinum Health Benefits Solutions

FORMULAIRE D'ADHÉSION COLLECTIVE
INFORMATION SUR L’EMPLOI [À REMPLIR PAR VOTRE ADMINISTRATEUR DE RÉGIME] – VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS
NOM DU GROUPE [EMPLOYEUR]
DIVISION
DATE D’EMBAUCHE DU MEMBRE/RÉINTÉGRATION
[JJ/MM/AAAA]
TYPE DE SALAIRE ☐ horaire
ID DU CLIENT [LAISSEZ EN BLANC]
SALAIRE [ANNUEL]
NOMBRE D’HEURES TRAVAILLÉES PAR
SEMAINE
OCCUPATION
☐ mensuel ☐ bihebdomadaire
☐ bimensuel
CLASSE
☐ annuel
PÉRIODE D’ATTENTE APPLICABLE ☐ OUI ☐ NON
[SI NON, VEUILLEZ FOURNIR UNE RAISON POUR L'ÉLIMINATION DE LA PÉRIODE D’ATTENTE]
INFORMATION SUR L'EMPLOYÉ (E) [LE PLAN ET LES NUMÉROS D’IDENTIFICATION SONT DÉSIGNÉS UNE
FOIS QUE L’INSCRIPTION EST COMPLÉTÉE]
NOM DE FAMILLE DE L'EMPLOYÉ
PRÉNOM DE L'EMPLOYÉ
DATE DE NAISSANCE [JJ/MM/AAAA]
ÉTAT CIVIL
GENRE
Homme
Femme
CÉLIBATAIRE
ADRESSE
VILLE
TÉLÉPHONE [incluant l'indicatif régional]
COURRIEL
RELATION
PROVINCE
NOM DE FAMILLE
PRÉNOM
ENFANT
ENFANT
ENFANT
ENFANT
Si vous ou votre conjoint êtes couvert pour les soins de
santé complémentaires et/ou dentaires par
un autre régime, veuillez indiquer le type de couverture
NOM DE L’EMPLOYEUR DU CONJOINT
CODE POSTAL
Français
Veuillez indiquer si une ou des cartes médicaments ou
dentaires sont requises pour les enfants
Oui
Non
GENRE
DATE DE NAISSANCE
[JJ/MM/AAAA]
Soins de santé
complémentaires
Aucun
Dentaire
Aucun
ÉTUDIANT
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Homme
Femme
Homme
Femme
Homme
Femme
Homme
Femme
Homme
Femme
ÉPOUX
CONJOINT(E) DE FAIT
LANGAGE
Anglais
SI NON, PRÉCISEZ LA RAISON
COUVERTURE REQUISE POUR
PERSONNE À
Oui
Non
MARIÉ(E)
Célibataire
Couple
Célibataire
NOM DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE DU
CONJOINT
Couple
5090 Explorer Drive, Suite 501| Mississauga | ON | Canada | L4W 4T9 |
B - 905-602-0404 l F - 905-602-9769 l Toll Free: 1-866-969-7756
PERSONNE À
CHARGE
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Monoparental
MonoFamille
parental
POLITIQUE/NUMÉRO DE RÉGIME
Famille
REFUS D’ASSURANCE-MALADIE ET D’ASSURANCE SOINS DENTAIRES COMPLÉMENTAIRES
Si vous ou une de vos Personne à Charge sont présentement couverts pour des soins de santé complémentaires
et/ou dentaires par une autre compagnie d’assurances, vous pouvez refuser cette couverture en sélectionnant les cases spécifiques
Je refuse la couverture pour ma personne, mon époux(épouse) et
mes personne(s) à charge
Je refuse la couverture pour mon époux(épouse) et personne(s) a
charge-
Soins de santé
complémentaires
Soins de santé
complémentaires
5090 Explorer Drive, Suite 501| Mississauga | ON | Canada | L4W 4T9 |
B - 905-602-0404 l F - 905-602-9769 l Toll Free: 1-866-969-7756
Dentaire
Dentaire
INFORMATION BÉNÉFICIAIRE – TOUTES LES INFORMATIONS SONT REQUISES
Je cède par la présente, à (aux) l’individu(s) suivant(s) comme bénéficiaire(s). Votre bénéficiaire deviendra implicitement titulaire de la succession de ce
régime si vous ne complétez pas cette section. Sauf disposition contraire prévue par la Loi, la Désignation est Révocable. Si le Bénéficiaire actuel du
contrat est irrévocable, il faut obtenir son consentement avant de modifier la désignation de bénéficiaire.
NOM DE FAMILLE
PRÉNOM
DATE DE
NAISSANCE
[JJ/MM/AAAA]
ÉTAT CIVIL
POURCENTAGE
[DOIT TOTALISER 100%]
Si vous nommez un bénéficiaire irrévocable et souhaitez le changer à une date ultérieure, le bénéficiaire actuel devra approuver le changement.
□ RÉVOCABLE
□ IRRÉVOCABLE
Veuillez noter: Si le bénéficiaire est présenté comme irrévocable, son consentement est nécessaire pour le changer. Veuillez inclure le consentement signé
et daté avec ce formulaire. Vous êtes responsable d'assurer la validité de votre désignation.
Pour les résidents du Québec seulement - Au Québec, la désignation du conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, sauf indication contraire. Si votre
conjoint est bénéficiaire, cette désignation est:
□ RÉVOCABLE
□ IRRÉVOCABLE
DÉSIGNATION FIDUCIAIRE: Remplissez cette section uniquement si le bénéficiaire désigné ci-dessus est sous l'âge de la majorité.
NOM FIDUCIAIRE [ Fiduciaire à recevoir tout montant dû à un bénéficiaire qui a moins de 18 ans ]
ÉTAT CIVIL
DÉCLARATION & AUTORISATION – VEUILLEZ SIGNER ET DATER
Je divulgue que l’individu sous la section Désignation d’un Bénéficiaire est mon bénéficiaire désigné. Je déclare que l'information fournie sur ce formulaire
est véridique, exacte et complète, et je comprend que si ces renseignements sont incomplets ou faux mes avantages peuvent être résiliés.
Je reconnais que je suis autorisé(e) à divulguer et à recevoir des informations sur mon conjoint ou des personnes à ma charge. Platinum Health Benefits
Solutions, ses agents, assureurs et fournisseurs de services sont autorisés à utiliser et échanger les informations sur ce formulaire pour souscrire,
administrer, déterminer l'admissibilité et d'évaluer les demandes . Je reconnais que les renseignements personnels recueillis avec cette Proposition
d'assurances sont confidentielles et ne peuvent pas être utilisés à d'autres fins qu’en conjonction avec cet formulaire de demande, et l'administration
subséquente de, la protection d'assurances collectives qui est accordée aux Demandeurs, Conjoints, et les Enfants à Charge en vertu du présent régime.
J'autorise l'administrateur du régime Platinum Health Benefits Solutions de récupérer les paiements faits par erreur.
SIGNATURE DU CANDIDAT:
DATÉ:
LA VIE PRIVÉE ET LA CONFIDENTIALITÉ
Nous protégeons les informations confidentielles de nos clients. Un amalgame d’exigences de l’industrie, de processus législatifs ainsi que nos propres
politiques de confidentialité régissent le niveau de détails partagés sur tous les régimes des bénéficiaires ainsi que des régimes pour les personnes à charge.
En ce qui concerne les demandes de renseignements téléphoniques au service à la clientèle de Platinum Health Benefits Solutions, l'information fournie
varie en fonction de la relation de la personne faisant la demande à l'assuré (ex: administrateur du régime, membre du régime ou personne à charge).
Après que l'appelant a été trié pour l'identification appropriée, seules les informations relatives à la demande ou le traitement en question sont partagées.
AUTORISATION DE L’EMPLOYEUR – VEUILLEZ SIGNER ET DATER
Je déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et véridiques, et j’autorise par la présente, l’Administrateur du régime de Platinum Health
Benefits Solutions à utiliser cette information pour administrer les avantages collectifs; obtenir des estimations pour des produits souscrits/garantis dans le
régime; vérifier l'identité et l'admissibilité du membre du régime, conjoint ou personnes à charge admissibles; statuer et payer les réclamations admissibles;
vérifier les régimes et préparer des rapports. Je reconnais que cette information sera disponible uniquement aux assureurs affiliés à Platinum Health
Benefits Solutions et je reconnais que j'ai obtenu le consentement de cet Employé et Époux/Conjoint de fait pour fournir cette information.
SIGNATURE DE L’EMPLOYEUR:
DATÉ:
5090 Explorer Drive, Suite 501| Mississauga | ON | Canada | L4W 4T9 |
B - 905-602-0404 l F - 905-602-9769 l Toll Free: 1-866-969-7756