10494 MAN. TRANSPORT SOLUTION_8

MANIFESTE DE TRANSPORT
Sols contaminés
POUR RÉCEPTION : Québec - Tél. : (418) 653-0111 Montréal - Tél. : (514) 644-1405
* Veuillez s.v.p. confirmer les expéditions 24 h à l’avance *
SECTION A : ORIGINE
SECTION B : DESTINATION
(À remplir par l’expéditeur)
(À remplir par le destinataire)
N° d’autorisation :
Date :
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Heure :
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1 - FACTURER À :
Nom :.
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Adresse :
Ville :
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Tél. : (
. . . . . . .
Responsable :
)
Code postal :
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Date :
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Heure :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 - CENTRE DE TRAITEMENT
G
G
G
G
G
LAC ST-CHARLES
15989, boul. de la Colline
MONTRÉAL-EST
8365, av. Broadway Nord
ST-LAMBERT-DE-LAUZON
211, boul. Léon-Vachon
SHERBROOKE
855. rue Pépin
STE-CROIX
6815, route Marie-Vctorin
2 - PROVENANCE DES SOLS
2 - PESÉE
Adresse :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brut :
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Tare :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localisation sur le terrain :
N° de la pile :
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3 - CARACTÉRISTIQUES DES SOLS
G m G tonne
État physique : Sec G
Humide G Boueux G
Type de sol : Graveleux G Sableux G
Silteux G
Argileux G
Plage de contamination : A-B G B-C G >C G >RESC G
À caractériser à la réception : G
Quantité : . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Contaminant (précisez) :
Échantillon (# réf.) :
Laboratoire :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voir coupon de pesée #
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3 - SOLS REÇUS
CONFORME
NON CONFORME
G
G
G
G
G
Quantité
État physique
Type de sol
Contaminant
Transport
G
G
G
G
G
REMARQUES
. . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
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4 - ACCEPTATION POUR TRAITEMENT
Responsable :
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
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Immatriculation :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G 10 roues G Semi-remorque : bte . . . . . . . . . . . . . Pi
G 12 roues G Conteneur # . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
G
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 - TRANSPORTEUR
Entreprise :
Net :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aire :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tuyau :
. . . . . . . . . .
# Lot :
. . . . . . . . . . . . .
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5 - ÉCHANTILLONNAGE À LA RÉCEPTION
Non
G
Oui
G
#
...................................
6 - REMARQUES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 - EXPÉDITEUR OU CONSULTANT
7 - TRAVAUX SUPPLÉMENTAIRES À FACTURER
Entreprise :
G Pelle mécanique : . . . . . . $/h G Technicien(ne) : . . . . . $/h
G Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsable :
Signature :
Tél. :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Cell. ou pagette.
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Blanche : Solution Eau Air Sol inc.
Autorisé par :
Signature : .
Jaune et Rose : Comptabilité
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Bleue : Transporteur
Or : Expéditeur