DECLARATION DE TRAUMATISME SONORE AIGU

DECLARATION DE TRAUMATISME SONORE AIGU
Date de la consultation :
Déclarant – ORL (NOM, Prénom) :
Hospitalier
☐
Téléphone :
Libéral
☐
Mail :
Urgentiste
☐
Vous êtes
:
Informations sur le patient
Sexe :
F ☐
M ☐
Age :
Profession ou scolarité exposant au bruit :
ans
Département de résidence :
Oui ☐
Non ☐
Ne sait pas ☐
Si oui, précisez :
Depuis combien de temps le patient s’en plaint-il ?
Motif de la consultation
(plusieurs choix possibles) :
Perte auditive
☐
 48 h
☐
Acouphène
☐
Entre 3 jours et une semaine
☐
Hyperacousie
☐
Entre 1 semaine et un mois
☐
Plus de 6 mois
☐
Otalgie
☐
Autre (précisez) :
Audiogramme : Normal
☐
Anormal ☐
Non réalisé ☐
Motif supposé du traumatisme :
Discothèque
☐
Alarme
☐
Salle de concert
☐
Sonnerie de téléphone
☐
Concert en plein air / festival
☐
Explosion
☐
Bar/Karaoke
☐
Pétard, feu d’artifice
☐
MP3 / baladeur/téléphone
☐
Tir
☐
Musicien (répétition/enregistrement)
☐
Bricolage (perceuse…)
☐
Larsen
☐
Autre (précisez) :
Pour les lieux musicaux (discothèques, salle de concerts, bars musicaux) :
Merci de préciser le lieu musical et son adresse tel qu’indiqué par votre patient afin de nous permettre de mieux orienter nos
actions de prévention et de contrôle. Cette indication ne pourra en aucun cas permettre à l’administration de statuer sur
l’imputabilité du TSA à l’établissement.
Nom de l’établissement :
Adresse :
Si vous souhaitez ajouter quelque chose :
Formulaire à retourner :
- par mail : [email protected]
- par fax : 01.44.02.06.76
- par courrier : ARS Ile-de-France, CRVAGS,
35, rue de la Gare
75935 Paris cedex19