bulletin d`inscription

1OÈME ÉDITION ATELIERS D’ÉCHOGRAPHIE EN ANESTHÉSIE
3I4 DÉCEMBRE 2O15 à CLERMONT-FERRAND
Prise en charge dans le cadre du DPC
Nombre de places limité : 300 participants maximum
A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
BULLETIN D’INSCRIPTION
DPC (Développement Professionnel Continu)
J’ai un compte mondpc.fr
Je n’ai pas de compte mondpc.fr
Je m’inscris au programme N° 51031500015 Session 1
Je crée mon compte sur www.mondpc.fr et je m’inscris au programme
(en cas de difficultés merci de nous contacter par mail : [email protected])
Suite à l’arrêt de la prise en charge par l’OGDPC, le tarif pour les médecins libéraux est de 625€ à régler immédiatement.
1 / Prise en charge des frais de formation :
2 / Contact établissement :
ETABLISSEMENT
MEDECIN
Mail service formation ou affaires médicales :..………………………………………………………………………………………………………………………………………*
Nom de contact : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Signature et cachet établissement (obligatoire)*
.
Fait à …………………………………………… le ………………………………………
Signature participant :
Merci de retourner les pages 1, 2 et 3 du présent bulletin accompagnées du chèque de caution de 500,00 €
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par scan à l’adresse mail : [email protected]
•
par courrier : FormACO – 6, rue PETRARQUE – 31000 TOULOUSE
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Déjeuner du jeudi 3/12
Soirée de gala du vendredi 4/12
Buffet du vendredi 4/12
Collation du samedi 5/12
1 Merci de nous indiquer votre niveau de pratique en anesthésie : DÉBUTANT / INTERMÉDIAIRE
INTERMÉDIAIRE / CONFIRMÉ
2 / ATELIERS À LA FACULTÉ DE MÉDECINE (Réponse Obligatoire) - CHOISIR 3 ATELIERS PARMI LES 4 PROPOSÉS
Atelier sur cochons : anesthésie péri-médullaire*
Anatomie descriptive des membres sur cadavres*
Atelier interactif avec tablette graphique
Atelier sur fantômes : blocs nerveux périphériques, voies veineuses, péri-médullaire*
Les places sont limitées pour ces ateliers, par défaut une inscription à l’atelier interactif avec tablette sera effectuée.
3 / ATELIERS AU POLYDÔME - (Réponse obligatoire) - NUMÉROTER DE 1 À 5 PARMI LES THÈMES PROPOSÉS
Choix n°.... Blocs du membre Supérieur
Choix n°.... BIS - Sus-Claviculaire
Choix n°.... BIC-BAX- Tronculaires périphériques
Choix n°.... Blocs Fémoral / Saphène / Cutané latéral de la cuisse /
Obturateur
Choix n°.... Blocs Sciatiques
Choix n°.... Anesthésies péri-médullaires
Choix n°.... Blocs du membre Inférieur
Choix n°.... Blocs de la paroi abdominale
Choix n°.... Voies veineuses centrales et périphériques
Choix n°.... Fast Echo
Choix n°.... Place de l’échographie dans l’examen des voies
aériennes supérieures
Choix n°.... PECS blocks
Choix n°.... Échographie péri-médullaire
Choix n°.... Premiers pas en ALR échoguidée 2 h
ATTENTION (places limitées - compte pour 2 ateliers)
Choix n°.... ALR échoguidée et Hypnose
Choix n°.... Échocardiographie péri-opératoire : les bases
Choix n°.... Bloc paravertébral thoracique
Choix n°.... Voies veineuses centrales et périphériques (places
limitées)
Choix n°.... Blocs de la Paroi Abdominale
Choix n°.... Bloc paravertébral thoracique et PECS blocks
Choix n°.... Fast Echo (places limitées)
Choix n°.... Echographie cardiaque (places limitées)
Les frais d’inscription comprennent :
Les déjeuners du 3, 4 et 5 décembre à Polydôme, le dîner du samedi 5 décembre ainsi que l’accès à l’ensemble des ateliers proposés.
LIBERAL-MON DPC.FR
1 356,50 € / personne
SALARIE
1 000 € / personne
625 € / personne
Je participe au dîner (compris) - Nombre d’accompagnant(s) au dîner ( 75€/accompagnant ) :
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1
2
MERCURE HÔTELH H H H
04 63 66 21 00
1, avenue Julien
63 000 Clermont-Ferrand
OCÉANIA HÔTEL H H H H
04 73 29 59 59
82, boulevard François Mitterand
63 000 Clermont-Ferrand
KYRIAD PRESTIGE H H H H
04 73 93 22 22
25, avenue de la libération
63 000 Clermont-Ferrand
H HH
MIUéquivalent
04.73.29.36.00
9, rue Kessler
63 000 Clermont-Ferrand
INTER HÔTEL RÉPUBLIQUE H H
04 73 91 92 92
97, avenue de la république
63 000 Clermont-Ferrand
IBIS MONTFERRANDH H
04 73 23 00 04
1, boulevard Ambroise Brugière
63 000 Clermont-Ferrand
Train............................
Avion...........................
Voiture personnelle
Je souhaite recevoir un bon SNCF
Je souhaite recevoir le numéro de réduction AIR FRANCE
Merci de nous retourner ce formulaire et votre règlement par chèque(s) accompagné du chèque de caution de 500,00 €:
Salariés : Règlement direct 1 000,00 € (pas de chèques de caution) + Chèque Suppléments repas
Salariés : Règlement différé : chèque de caution obligatoire de 500,00 € + Chèque Supplément repas
Libéraux : Règlement direct 625€ + Chèque Supplément repas
Seuls les bulletins d’inscription accompagnés des chèques correspondants seronttraités. Toute inscription sera validée par un courrier de confirmation
Par chèque bancaire ou postal à l’ordre de FormACO
Par virement bancaire
Code banque : 10268 // code guichet : 02574 //numéro de compte : 16924500200 //Clé RIB : 28 //Code BIC : COURFR2T
Code IBAN : FR76 1026 8025 7416 9245 0020 028 //Banque Courtois, ALBI (joindre copie de votre ordre de virement)
Avant le 15/10/2015 : Remboursement de 50% du chèque de caution
Entre le 15/10/2015 et le 3/12/2015 : Les organisateurs conservent l’intégralité du chèque de caution
L’annulationdoit être adressée par courrier à FormACO. Les remboursements seront effectués après le congrès.
Nous vous confirmerons la prise en compte de votre dossier par retour de mail ou de courrier.
FormACO Chloé CARRIERE & Stéphanie DOUSSET
6, rue PETRARQUE Tél : 07.77.72.93.07 - 06.18.06.48.28
31000 TOULOUSE Mail : [email protected]
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