Inscription Arras 2001

FICHE D’ENGAGEMENT à retourner dès que possible
Association Les Montgolfières de l’Artois
30 rue de la république 62217 Beaurains Tél : 03.21.48.96.48 www.montgolfiere.net
Références du Pilote :
Nom
:
Prénom :
Adresse :
( Pers :
( Prof :
( Portable :
Brevet N° :
E-mail :
Délivré le :
Validité :
à:
Nb d'heures de vol :
______ Nb d'ascensions (durant les 12 derniers mois) : _________
Références du Ballon :
Nom
:
Immatriculation :
Marque :
Volume :
CDN N° :
Validité :
Assurance
Nom
:
Adresse
:
N° contrat :
Validité :
Garanties accordées et montant :
V soir
S matin
S soir
D matin
D soir
Nous serons présents pour le vol du
(cochez les vols ou vous serez parmi nous)
personne(s)
personne(s)
Notre équipage sera constitué de :
Nombre d'équipiers supplémentaires : (800F / personne)
V soir
S matin
S soir
D matin
D soir
Nombre de places offertes pour le vol du
(indiquez le nombre dans les cases correspondantes)
Nuit
du 07 au 08 sept
Nuit
du 08 au 09 sept
Logement
(nuits pour lesquelles vous souhaitez un hébergement)
personne(s)
personne(s)
Pour les équipages éloignés qui le désirent, une chambre (prise en charge) peut être prévue le dimanche soir.
Nous le préciser en remarques diverses
J'accepte les conditions reprises ci dessus et vous prie de trouver ci-joint :
* Un chèque de caution de 1.500 F,
* Un chèque de
F pour les équipiers supplémentaires (règlement séparé du chèque de caution),
* Une photo de notre ballon
REMARQUES DIVERSES
NOM, DATE ET SIGNATURE