syphilis congénitale de l

Diagnostic biologique
de
la syphilis Congénitale
SYPHILIS ET GROSSESSE
Transmission
Elle est soit directe => par contact cutané ou muqueux avec des sécrétions infectées
soit verticale => d’une mère infectée à son enfant.
Contact sexuel avec personne infectée => risque de transmission de 30%
L’infection n’est pas immunisante => recontamination après un traitement complet
La transmission mère/enfant survient soit :
=> En anténatal
=> Pendant l’accouchement au contact de sécrétions maternelles infectées.
La contamination fœtale est possible pendant 8 voire 10 ans après contamination de
la mère en l’absence de traitement.
La transmission post natale est exceptionnelle.
Aucun cas de transmission par le lait n’a été rapporté.
SYPHILIS ET GROSSESSE
Les paramètres associés à une transmission verticale :
le terme de la grossesse
plus le terme est avancé plus la transmission
est élevée
le stade de l’infection
la syphilis primaire est associée à une
transmission beaucoup plus élevée que les
autres stades (lien avec une spirochétémie ?)
Table 1. transmission mère /enfant en fonction du stade
Stade
TME
Syphilis primaire ou secondaire précoce
60-100%
Syphilis latente précoce < 1 (2 ans)
40%
Syphilis latente tardive > 1 (2 ans
8%
En moyenne 70% de TME si
syphilis dans les 4 dernières années
à 40% perte fœtale
à35% infection congénitale
Syphilis Maternelle
Exposition
Incubation
(10-90 j)
Phase contagieuse
+++
Invasion du SNC
25-60%
Syphilis primaire
Chancre indolore, induré + passe souvent inaperçu
adénopathie satellite
Régression spontanée (3-6 semaines)
Examen direct ++
PCR ++
FTA + ( j5)
ELISA Ig totaux +
ELISA IgM + (j5)
VDRL -
Neurosyphilis précoce
Symptomatique
Asymptomatique
95%
5%
Méningite++
Atteinte nerfs crâniens
Atteinte oculaire++
meningovascularite
Syphilis Maternelle
Syphilis primaire
1- 3 mois
après le chancre
20% des cas
Phase contagieuse
+++
Invasion du SNC
25-60%
Neurosyphilis précoce
Syphilis secondaire
Dissémination septicémique
Éruption cutanée polymorphe sur le tronc,
membres (roséole, syphilide…).
Atteinte muqueuse
Régression spontanée (3-6 semaines)
PCR ++
VDRL ++
Elisa (Igtotaux et IgM)++
TPHA ++
FTA ++
Asymptomatique
95%
Symptomatique
5%
Méningite++
Atteinte nerfs crâniens
Atteinte oculaire++
meningovascularite
LCR
PCR +/VDRL +/TPHA +
FTA ++
Elisa IgM ??
Syphilis Maternelle
Syphilis secondaire
Phase contagieuse
+++
Syphilis latente précoce
< 1an
Syphilis latente tardive
> 1 an (jusqu’à 30 ans)
Récurrence
24%
VDRL +
TPHA +
FTA +
Elisa +
VDRL +/TPHA +/FTA +/Elisa +
Syphilis Maternelle
Syphilis tertiaire
Syphilis Cardiovasculaire
10%
(aortite, anévrisme)
Atteintes cutanées
15%
Gommes, tubercule
ulcération chronique
VDRL +/TPHA +/FTA +/Elisa +
Neurosyphilis tardive
Paralysie générale
2-5%
(2-3 ans)
Tabes
2-9%
(3-50 ans)
LCR
PCR +
VDRL +/TPHA +
FTA +
Elisa IgM ??
Syphilis chez le foetus
40% mortalité in utero,
20% mortalité périnatale
20% séquelles graves
• Fausse couche, mort fœtale in utero : 30-40%.
• Anomalies échographiques évocatrices de syphilis
congénitale
signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale
MFIU, RCIU
Stries osseuses
Anasarque foetoplacentaire
• Prématurité
• Infection patente d’emblée (1/3)
•  ou retardée (2/3)
Syphilis chez l’enfant
Infection congénitale précoce (< 2 ans)
⇒ 20% de mortalité périnatale :
->RCIU, Rhinorrhée++
->lésions cutanées contagieuses (70%), planes
ou nodulaires du tronc parfois
->bulles palmoplantaires
->ostéochondrites, arthrites
->méningite ou atteinte neurologique centrale
dont pseudoparalysie d’un membre (15%)
diffusion septicémiques : hépatomégalie (100%) splénomégalie, adénopathies,
ictère, cytopénies apparaissant souvent entre 2 et 8 semaines de vie.
La rhinorrhée a une valeur forte +++
riche en tréponèmes survient 1-2 semaines avant l’éruption
Syphilis chez l’enfant
Infection congénitale tardive (> 2 ans)
lésions « cicatricielles »
conséquences des lésions précoces
Atteintes osseuses
dents
SNC
cutanées
triade de Hutchinson : dents
kératite interstitielle + surdité par atteinte du VIII
défaut du palais osseux et rhagades
SYPHILIS ET GROSSESSE
PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION MATERNELLE
Le traitement au premier trimestre réduit de plus de 90% le risque de mortalité
périnatale.
L’enjeu est donc de dépister et de traiter avant 16SA.
Sérologie de dépistage :
-Dépistage réglementaire à l’examen prénatal, premier trimestre de la grossesse
-Dépistage à refaire à 28SA si patiente à risque (partenaires multiples, IST récente ou actuelle)
-Dépistage à faire avant la sortie de la maternité pour toute grossesse non suivie. Quels
marqueurs ? TPHA / Elisa + VDRL sur tube sec (bouchon rouge).
Marqueurs sérologiques de syphilis
Marqueur
Cinétique
Fausses positivités
TPHA
+ J7-J10 chancre
reste + toute la vie
Faux positifs rares et transitoires
Autres spirochètes (Lyme, tréponématose non vénérienne)
Très rarement grossesse
+ J10-J15 chancre
++ phase secondaire
+ faible ou - latence/ tertiaire
– en 1ou 2 ans sous tt
Faux positifs fréquents Autres spirochètes : Leptospires,
Borrelia mais pas le Lyme
Nicolas Favre Herpesviridae, rougeole, oreillons, infections
HBV et HCV chroniques, tuberculose, lèpre, brucellose
paludisme, Lupus, Periartérite noueuse, Polyarthrite
rhumatoïde, Infarctus du myocarde récent, myélome
waldenstrom et anti DNA
VDRL=RPR
grossesse ++
ELISA
(Ig totales)
IgM (ELISA)
FTA abs
+ J5 chancre
décroissance lente
+ faible phase tertiaire
Faux positifs rares et transitoires
Dans ce cas le ratio est + au seuil
Infections bactériennes, virales, parasitaires
+ J5-J7 chancre
se - en 2 à 3 semaines
se re+ si recontamination. ??
Faux positifs ?
Infection bactérienne, virale, parasitaire
+ J5-J7 chancre
se – en 1 an sous tt
Faux positifs rares et transitoires
Autres spirochètes : Leptospires, Borrelia
grossesse ??
Sérologie en fonction du stade clinique de syphilis
VDRL
-
ELISA
+
+
Clinique
Interprétation
+
Sérologie négative
Primo infection avant
séroconversion
Examens complémentaires
traitement
Aucun
non
IgM à +
FTA à +
oui
Répéter TPHA VDRL à S3 à +
oui
IgM à +
FTA à +
Répéter TPHA VDRL à S3 à +
oui
+/-
Syphilis traitée
IgM à -
FTA à -
non
IgMà -
FTAà +/-
oui
+/-
Syphilis très récente
-
+
+/-
Syphilis ancienne non
traitée
Syphilis latente tardive
+
-
-
Faux positif probable
+
+
+
Syphilis probable
Syphilis I, II
Syphilis latente précoce
+
+
+
Neurosyphilis précoce
IgM à FTA à FTA à- (TCA pour recherche SAPL)
IgM à + +
FTA à ++
Sérum : IgM à + +
LCR : VDRL à +/-
FTA à ++
FTA à ++
non
oui
oui
Diagnostic en fonction du stade clinique de syphilis
Syphilis primaire <10j
Le diagnostic est surtout clinique
TPHA -, VDRL -, IgM +, FTA +
PCR
++
Syphilis précoce
ou tardive
TPHA ++ (récent) à + (tardif), FTA ++
Elisa (Ig totales) ++ (récent) à + (tardif)
VDRL +++ (récent) à + (tardif)
IgM ++ et se négative en 3 sem,
++
Syphilis guérie
Syphilis tertiaire
Séquelle tréponématose
non vénérienne
TPHA + Ou Elisa (Ig totales) +
VDRL -, IgM -, FTA -/+
-
Faux positif
TPHA - Ou Elisa (Ig totales G+M) –
VDRL + à +++ IgM -, FTA -
Neurosyphilis
1- TPHA + et hypercellularité > 5 cell/mm3
2. VDRL + dans le LCR (négatif n’exclut pas le diagnostic)
3. FTA + LCR
4. PCR + LCR
+/-
syphilis congénitale de l’enfant
Cas confirmé
Visualisation de tréponèmes au fond noir ou par amplification génique (PCR) sur
prélèvements du Nouveau-né:
1. sang de cordon ombilical +++
2. Placenta +++
3. sécrétions nasales, buccales +++
4. lésions de la peau +++
5. LCR : PCR+++
Les critères sérologiques seront toujours présents ++
Ascension du titre des anticorps sur 2 sérums successifs
Neurosyphilis néonatale : LCR : VDRL + FTA+
Bilan complémentaire : NFS, Bilan hépatique, Radio des os longs, ophtalmologique,
échographie transfrontanellaire
LCR :
formule/ biochimie et VDRL + FTA + PCR
Traitement : Pénicilline G IV 150 000 U/Kg/J (25 000 U/Kg/J) pendant 10 à 14 jrs
Surveillance sérologique 1, 3, 6, 12 mois jusqu’à négativité des tests
syphilis congénitale de l’enfant
Cas très probable
Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans avec au moins un critère clinique plus un critère biologique
Critères cliniques:
• 
• 
• 
• 
• 
1. 
2. 
3. 
- Hépatosplénomégalie
- Lesions cutanéomuqueuses
- Condyloma lata
- Rhinite persistante
- Syndrome néphrotique
- Ictère
- Pseudoparalysie (due à une periostite et osteochondritite)
- Atteinte du système nerveux central
- Anémie
- Malnutrition
Chez la mère diagnostic au moment de l’accouchement d’une syphilis sérologique
non traitée ou mal traitée
Chez l’enfant le TT (ELISA/TPHA) positif avec un titre VDRL + ≥ 4 x le titre du VDRL
de la mère ou recherche d’IgM spécifique positive
VDRL positif sur le LCR de l’enfant
Traitement: Pénicilline G IV 150 000 U/Kg/j (25 000 U/Kg/j) pendant 10 jours
Suivi de l’enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests se négatives
Seule une diminution significative du VDRL permet de vérifier efficacité du traitement
syphilis congénitale de l’enfant
Cas probable
Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans sans critères cliniques et avec
au moins un critère suivant :
1.  Chez la mère diagnostic au moment de l’accouchement d’une syphilis
sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TT positifs) non traitée ou mal
traitée, non documenté
2.  Chez l’enfant le TT (ELISA/TPHA) positif avec un titre du VDRL < 4 x le titre
du VDRL de la mère ou recherche d’IgM spécifique positive
3.  VDRL positif sur le LCR de l’enfant
Traitement: Pénicilline G IV 150 000 U/Kg/j (25 000 U/Kg/j) pendant 10 jours
Suivi de l’enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests se négatives
syphilis congénitale de l’enfant
Cas possible
Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans sans critères cliniques et avec au
moins un critère suivant :
1. 
2. 
Chez la mère diagnostic au moment de l’accouchement d’une
syphilis sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TT positifs)
traitée correctement ou traitée + d’un mois avant l’accouchement
avec une bonne décroissance sérologique ou persistance d’un titre
bas et stable du VDRL
Chez l’enfant TT positif et titre du VDRL + mais < 4 x le titre du VDRL
de la mère ou recherche d’IgM spécifique négative
Pas de bilan supplémentaire
Traitement : Extencilline 50 000 U/Kg en IM en dose unique
Surveillance : sérologique
Traitement de la syphilis chez la femme enceinte
Latente précoce < 1 an d’évolution
Latente tardive > 1 an d’évolution
ou que l’on ne peut pas dater
séroconversion
Incuba'on: 10-­‐90 jours post infec'on (moyenne 21 jours) Syphilis primaire
Syphilis secondaire
Syphilis tertiaire
(Chancre)
(Symptômes 20% des cas)
(Symptômes 10% des cas)
1 an : une injection
1
1 semaine
2
> 1 an : 3 injections
1
1 semaine
2
1 semaine
3
TRAITEMENT : Benzathine pénicilline G
Injection IM de 2,4 Millions d’unités
(+ prévention de la réaction d’herxheimer en cas de syphilis secondaire)
SI ALLERGIE : INDUCTION DE TOLERANCE
(voir protocole en annexe)
Sérologie tréponémique
Aucun test sérologique ou moléculaire ne permet de différencier
une syphilis d’une tréponématose endémique :
Pian : Régions tropicales et subtropicales Afrique de l’ouest et centrale.
Bejel : Régions désertiques d’Afrique et du Moyen Orient.
Pinta : Régions d’Amérique centrale et du sud.
- Même si la notion de séjour en pays endémique écarte à priori une syphilis
le traitement de la femme enceinte est fortement recommandé
- Délivrer un certificat de traitement pour ne pas répéter le problème à chaque
grossesse
- Contrôler et traiter si nécessaire le partenaire
Logigramme du diagnostic biologique d’une transmission
mère-enfant de la SYPHILIS
LÉSIONS
(cutanéomuqueuse,
osseuses…)
Sang de cordon
ombilical
Placenta
Sécrétions nasales
ou buccales
Recherche par TAAN*
SEROLOGIE
TREPONEMIQUE
Chez la mère : sérologie
de dépistage
SERUMS
LCR
Chez l’enfant : sérologie
de dépistage plus
recherche d IgM
spécifique (ELISA/EIA ou
Western-Blot ou
immunoline ou
Immuno-Blot)
Chez l’enfant : TNT,
TT et IgM
Le fond noir ou la recherche
d’acides nucléiques spécifiques
est positive
Présence au moins d’un des
trois critères biologiques
suivants
• 
• 
• 
Chez la mère en l’absence
de traitement bien
conduit :
TT positif confirmé par un
autre TT positifs et TNT
positif
Chez l’enfant : TNT du
sérum de l’enfant ≥ à 4 x le
titre du TNT de la mère ou
recherche d’IgM spécifique
positive
Chez l’enfant : TNT positif
dans le LCR
CAS CONFIRME DE
SYPHILIS CONGENITALE
• Traitement des deux
• Recherche d’autres IST
(si non réalisé)
•  Information précise à la
patiente à qui on délivre un
certificat daté mentionnant,
la tréponématose évoquée,
les résultats de la sérologie
et le traitement.
•  Partenaire(s)
Contact < 6 semaines
d’une syphilis primaire
ou secondaire :
traitement systématique
et sérologie
•  Syphilis latente, tertiaire ou
neurologique :
Contrôle sérologique à
répéter à 3 mois si
négatif
Suivi de l’enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests soient négatif
*"TAAN":"Technique"d’Amplifica5on"des"Acides"Nucléiques"