bon de commande pieces detachees

BON DE COMMANDE PIECES DETACHEES
Tarifs au 01 - 01 - 2013
A retourner sous enveloppe affranchie à l'adresse suivante :
ISD Vélos Electriques - Le Château, 60 Route de la Charente 16440 SIREUIL
Vos coordonnées (Adresse de facturation)
Adresse de livraison (à remplir si différente
NOM :
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de l'adresse de facturation)
Prénom :
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NOM (Mme, Mr, Sté) : ……………..………
Adresse :
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Prénom :
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Code postal
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Adresse :
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Ville :
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Code postal …………………………………
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Téléphone 1 : ………….……………………………………….
Ville :
Téléphone 2 : ……………..…………………………………….
Téléphone 1 …
: ………………………………
E-mail :
Téléphone 2 …
: ………………………………
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Designation / Descriptif
Référence
Prix TTC
Se reporter à la section "Pièces détachées" du site Internet pour
indiquer les références et les frais de port. En cas de commande de
plusieurs pièces, nous contacter pour connaître le montant global
des frais de port
Quantité
SOUS-TOTAL TTC
Port TTC
TOTAL TTC
Mode de règlement
O Chèque bancaire ou postal (joint à la commande)
Visa ou Mastercard
O Par carte bancaire
ou paiement CB par téléphone
16 numéros : ##
au 05 45 90 54 36
Date d'expiration : ##
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Propriétaire :
3 derniers numéros au dos de la carte :
Signature obligatoire :
BON POUR ACCORD
DATE et SIGNATURE
- NB : Les commandes non accompagnées du règlement ne seront pas prises en compte
Siège social et Ateliers : ISD Le château, 60 route de la Charente 16440 SIREUIL - Tél. 05 45 90 54 36 Fax. 05 45 90 93 41
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