Autorisation d`absence hors département projet

DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE
Hors département
Intra départementale
Nom – Prénom _____________________________________________________________________
Poste occupé ____________________________________________Niveau de classe____________
Dates de l’absence : Du ______________________ au __________________ soit _______ jour(s)
MOTIF
Garde d’enfant
événement familial (à préciser) ______________________________________
Examen médical obligatoire – lié à un état de grossesse ou surveillance médicale annuelle
Réunion Syndicale
Exercice d’un mandat local
Concours ou Examen (candidat ou jury)
Jury d’assises
Autres (à préciser) ________________________________________________________________
Cette absence nécessite-t-elle un délai de route :
Oui
Non
Attention : toute demande d’absence doit être accompagnée d’un justificatif
Fait à ____________________________ le ___________________________________
Signature de l’intéressé(e)
Cadre à compléter par le directeur - Organisation du service pendant l’absence
Nécessité de remplacement :
Oui
Non
Décision pour les demandes intradépartementale ou Avis de l’IEN pour
les demandes hors département
Observations : …………………………………….
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…………………………………………………….
Date et signature du directeur
Décision de l’administration pour les
demandes hors département
Accordée
Refusée
Avec traitement
Sans traitement
Intra départementale
Accordée
Avec traitement
Refusée
Sans traitement
Hors département
Avis favorable
Avis défavorable
Avec traitement
Sans traitement
A Bourg-en-Bresse, le ___________________
Le Directeur académique
Francis MORLET
Pour le Directeur académique
L’inspectrice de l’éducation nationale adjointe
A _____________________, le ________________
Claude CHARBONNIER
L’inspecteur(rice) de l’éducation nationale