Demande de dérogation de secteur scolaire

MAIRIE DE VILLARS
SERVICES ADMINISTRATIFS
Rue de l’Hôtel de Ville – 42390 VILLARS
Tél. 04 77 91 11 20
Mail : [email protected]
Demande de dérogation de secteur scolaire
Ecole Primaire
Année scolaire 20……- 20……
DEMANDEUR
Demande établie par Mr et Mme …………….…………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………..
Tél. ……………………………………
ENFANT CONCERNÉ
NOM, Prénoms ……………………………………………………………………….………………
Date et lieu de naissance …………………………………………………………………………..
Nom et adresse de l’école de secteur
Nom et adresse de l’école sollicitée
MOTIF DE LA DEMANDE *
Fait à VILLARS, le
Signature
* si nécessaire, vous pouvez détailler votre demande sur papier libre, signé et joint à cet imprimé.
AVIS de la Directrice de l’école de secteur
AVIS de la Directrice de l’école sollicitée
dérogation :  accordée
 refusée
dérogation :  accordée
 refusée
date
date
signature
signature
Décision du Maire
dérogation :  accordée
 refusée
date
Le Maire, Paul CELLE.