VACANCES POUR TOUS

VACANCES POUR TOUS
A REMPLIR PAR LA FAMILLE
LIGUE DE L'ENSEIGNEMENT
6 rue Buisson – BP 514
42007 SAINT ETIENNE CEDEX 1
Tél. : 04.77.49.54.85 – Fax : 04.77.49.54.84
Email : [email protected]
Site internet : www.ligue-enseignement42.org
PARTIE RESERVEE A VACANCES POUR TOUS
SEJOUR LIEU CIRQUE & TRAMPO
du …………………………...au …….…......................
TRANCHE D'AGE :………….. Option (éventuelle) : ……………………..
LIEU DE RAMASSAGE : Rendez-vous sur place………………………
ENFANT INSCRIT
: NOM :…….……….…………………………
Prénom : ……….……………………
Né(e) le : …………………………….. Sexe : Masculin
PLACANT : ……………………..
REGLEMENT
Aides accordées :
PRIX DU SEJOUR
Bons CAF …………………………….
Avec transport : ………………….
Municipalité ………………………….
Sans transport : …………………..
Bourses JPA ………………………….
+ Adhésion Ligue : --------------3 €
TOTAL SEJOUR : ………………
Comité d'Entreprise …………………..
Secours Populaire …………………….
Prise en charge DPS ………………….
Alloc mensuelles ……………………..
Féminin
Adresse ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
Adhérent Ligue :
OUI
NON
FAMILLE OU RESPONSABLE LEGAL
NOM : ……………………………………..Prénom :
……………………….
Adresse : …………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
Tél : Domicile : ………………………… Travail : ……………………….
Nom et adresse pour envoi de la convocation (si différente) :
………………………………………………………………………………
.......................................................................................................................
………………………………………………………………………………
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE PENDANT LE SEJOUR (si différent) :
...
Nom : ……………………………………………. Prénom : ………………………………………..
Liquidation du séjour : …………..
Famille : …………………………
Nombre de dossiers : …………….
Total versé : ……………………...
Reste dû : ………………………...
Trop versé : ………………………
Dates
Réglements
1 - ……………..
………………...
2 - ……………..
………………...
3 - ……………..
………………...
4 - ……………..
………………...
5 - ……………..
………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..Tél : ………………………………….
Je soussigné…………………………………… père, mère, tuteur, responsable de
l'enfant, reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d'inscription.
J'autorise le directeur du centre à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les soins
d'urgence, suivant les prescriptions du médecin. Je m'engage à rembourser tous les frais
médicaux réglés par le directeur du centre, sur présentation des justificatifs.
Modalités de paiement : 30 % du séjour à l'inscription + adhésion. Solde obligatoire à
verser 21 jours avant le départ pour envoi de la convocation.
A ………………………………… Le ………………….. Signature