Fiche dinscription 2013 7-11 ans

DEMANDE D’INSCRIPTION EN COLONIE DE VACANCES 2013
ENFANT de 7 à 11 ANS
er
(né entre le 31 décembre 2002 et le 1 janvier 2006)
LIEU DU SEJOUR SOUHAITE
Numérotez 4 propositions par ordre de priorité (1, 2, 3, 4) :
Corse du 7 au 20 juillet 2013
Vercors du 8 au 21 juillet 2013
Pyla-sur-Mer du 17 au 30 août 2013
Vescemont du 5 au 10 août 2013
Vescemont du 12 au 17 août 2013
NOM : ................................................................................... Prénom : .....................................................
Date de naissance : ........................................................................ Sexe : masculin féminin REPRESENTANT LEGAL DE L’ENFANT (père ou mère)
NOM : ................................................................................... Prénom : .....................................................
Adresse durant le séjour :
Numéro de rue : ..................................
Nom de rue : ...........................................................................................
Code postal : ............................................... Commune : ..............................................................................................
: ................................................................ portable : ................................................
Mail : .......................................................................................................................................
AUTRE PERSONNE A PREVENIR EN CAS DE BESOIN DURANT LE SEJOUR
NOM : ................................................................................... Prénom : .....................................................
Lien de parenté : .............................................................................
Adresse durant le séjour :
Numéro de rue : ..................................
Nom de rue : ...........................................................................................
Code postal : ............................................... Commune : ..............................................................................................
: ................................................................ Portable : ................................................
Mail : .......................................................................................................................................
Régime :
Allocataire CAF (régime général)
Régime spécial (EDF-GDF, SNCF, MUT agricole)
Nom, prénom de l’allocataire.........................................................................
Numéro CAF
(Obligatoire)
Renseignements complémentaires
L’enfant porte t-il des lunettes ?
L’enfant sait-il nager ?
oui oui non non L’enfant suit-il d’un régime alimentaire particulier ?
oui non Si oui, lequel : ....................................................................................................................................................................
Pour les séjours à Vescemont : Repas traditionnel sans porc alternatif En cas de désistement de dernière minute, le prix du séjour ne sera remboursé à la famille
que sur production d’un document justifiant le cas de force majeure
En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations nominatives recueillies
sur le présent formulaire peuvent faire l’objet d’un droit d’accès et de rectification. Ce droit s’exerce auprès de la Mairie de Belfort.
DOCUMENTS A FOURNIR AVEC LE DOSSIER D'INSCRIPTION
Cadre réservé à
l'administration
- Copie attestation d'assurance extra scolaire
- Copie Mutuelle
- Copie attestation Sécurité Sociale
- Attestation de la CMU pour les enfants bénéficiant de
l'aide médicale gratuite
- Fiche sanitaire de liaison complétée
- Copie des vaccinations (copie du carnet de santé)
- Copie justificatif de domicile (EDF, Téléphone…)
- Certificat médical de non contre-indication à la pratique
du sport
FOURNIR EN PLUS POUR LE SEJOUR EN CORSE
- Carte nationale d’identité à remettre le jour du départ
(l’établissement d’une carte nécessite un délai d’un
mois)
FOURNIR EN PLUS POUR LE SEJOUR A PYLA-SUR-MER
- Test préalable à la pratique des activités nautiques en
centre de vacances validé par un maître nageur
sauveteur
Seules les familles à jour de leur(s) paiement(s) envers la Ville de Belfort (crèches,
restaurants scolaires, centres d’accueil périscolaire…) peuvent bénéficier d’une inscription
pour leurs enfants.
Pour les séjours en Corse et à Pyla-sur-Mer, priorité sera donnée aux enfants n’ayant pas
participé à un séjour en bord de mer en 2012.
AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE
AUTORISATION DE LA PUBLICATION DE L’IMAGE DE VOTRE ENFANT
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………..
Représentant légal du (des) mineur(s) …………………………………………………………..
Autorise gracieusement la publication d’images de mon (mes) enfant (s) dans la presse
locale et nationale et sur les supports de communication de la Mairie, du Conseil Général
(magazine, site internet de la Ville de Belfort et expositions) et ceux de l'organisateur.
N’autorise pas la publication d’images de mon (mes) enfant(s).
A ……………………………, le ………………………… Signature(s)