VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS

Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code barre
VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS
Agent en activité ou retraité
Pour participer aux frais liés aux vacances de votre enfant âgé de moins de 21 ans au 31 décembre, sans limite d'âge
s'il est handicapé +80%, une fois le séjour effectué.
Pour un paiement direct et à l’avance à l’organisme de vacances (Vacances avec Hébergement) utiliser le formulaire
spécifique "Prestation vacances enfants et adolescents – Paiement direct organisme – paiement au tiers"
N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
A compléter si vous n’avez
pas collé d’étiquette
code-barre ci-dessus
Lettre └─┘
Etablissement ________________________________________
Nom Prénom ___________________________________
TYPE DE SEJOUR : (cochez la case
concernée)
code 3311
code 3312
code 3321
code 3322
‰ Voyage scolaire :
‰ Séjour linguistique :
‰ Vacances en :
- classe culturelle, découverte, mer,
neige
- organisé par l'établissement
scolaire pendant et hors temps
scolaire
- linguistique, éducatif ou culturel.
- centre de vacances, camp adolescents agréés,
- stage sportif ou séjour à thème avec
hébergement.
(5 jours consécutifs minimum obligatoire)
‰ Séjour sans
hébergement:
- centre aéré ou centre de loisirs.
(prise en charge maximum
30 jours par an)
Prise en charge : 21 maximum par an, tout type de séjour confondu
A la fin de chaque
semestre
DATE LIMITE D’ENVOI DE LA DEMANDE :dans les 4 mois suivant le séjour
∗ Complétez le cadre ci-dessous – 1 formulaire par enfant
Cadre réservé au
C.G.O.S
Code
INDIQUEZ CI-DESSOUS
Rang
Exercice
NOM et PRENOM DE L’ ENFANT
AYANT EFFECTUE LE SEJOUR
DATE
DE
NAISSANCE
DATE
DEBUT
SEJOUR
DATE
FIN
SEJOUR
NBRE
JOURS
COUT *
DU
SEJOUR
* après déduction des aides (CAF, Mairie…)
JUSTIFICATIFS A JOINDRE : vous devez avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S 2016
(MARNE LA VALLEE).
ƒ
ƒ
La copie de la facture détaillée ET acquittée de l’établissement scolaire ou de l'organisme officiel (visa ou
cachet obligatoire) à votre nom (obligatoire) mentionnant dans son contenu le nom et prénom de
l’enfant, les dates, le prix du séjour (exclusivement en euros), les aides éventuelles et votre
règlement- IMPORTANT: la mention ‘’acquittée’’ doit apparaître sur la facture.
Sans production de l’avis d’impôt 2015 sur les revenus 2014, la prestation sera calculée au minimum
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette
prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des
renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de
fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est
passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S,
responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données
renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées
sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions
de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès de
rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des
données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une
copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant
informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
01VENFT1601-1
DATE ET SIGNATURE (obligatoire)
A RETOURNER A
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
2, rue Dubernat - CS80003 - 33404 TALENCE - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
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