VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS
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VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS
Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code barre VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS Agent en activité ou retraité Pour participer aux frais liés aux vacances de votre enfant âgé de moins de 21 ans au 31 décembre, sans limite d'âge s'il est handicapé +80%, une fois le séjour effectué. Pour un paiement direct et à l’avance à l’organisme de vacances (Vacances avec Hébergement) utiliser le formulaire spécifique "Prestation vacances enfants et adolescents – Paiement direct organisme – paiement au tiers" N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ A compléter si vous n’avez pas collé d’étiquette code-barre ci-dessus Lettre └─┘ Etablissement ________________________________________ Nom Prénom ___________________________________ TYPE DE SEJOUR : (cochez la case concernée) code 3311 code 3312 code 3321 code 3322 Voyage scolaire : Séjour linguistique : Vacances en : - classe culturelle, découverte, mer, neige - organisé par l'établissement scolaire pendant et hors temps scolaire - linguistique, éducatif ou culturel. - centre de vacances, camp adolescents agréés, - stage sportif ou séjour à thème avec hébergement. (5 jours consécutifs minimum obligatoire) Séjour sans hébergement: - centre aéré ou centre de loisirs. (prise en charge maximum 30 jours par an) Prise en charge : 21 maximum par an, tout type de séjour confondu A la fin de chaque semestre DATE LIMITE D’ENVOI DE LA DEMANDE :dans les 4 mois suivant le séjour ∗ Complétez le cadre ci-dessous – 1 formulaire par enfant Cadre réservé au C.G.O.S Code INDIQUEZ CI-DESSOUS Rang Exercice NOM et PRENOM DE L’ ENFANT AYANT EFFECTUE LE SEJOUR DATE DE NAISSANCE DATE DEBUT SEJOUR DATE FIN SEJOUR NBRE JOURS COUT * DU SEJOUR * après déduction des aides (CAF, Mairie…) JUSTIFICATIFS A JOINDRE : vous devez avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S 2016 (MARNE LA VALLEE). La copie de la facture détaillée ET acquittée de l’établissement scolaire ou de l'organisme officiel (visa ou cachet obligatoire) à votre nom (obligatoire) mentionnant dans son contenu le nom et prénom de l’enfant, les dates, le prix du séjour (exclusivement en euros), les aides éventuelles et votre règlement- IMPORTANT: la mention ‘’acquittée’’ doit apparaître sur la facture. Sans production de l’avis d’impôt 2015 sur les revenus 2014, la prestation sera calculée au minimum Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected]. 01VENFT1601-1 DATE ET SIGNATURE (obligatoire) A RETOURNER A Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics 2, rue Dubernat - CS80003 - 33404 TALENCE - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321