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Le Registre Spécial - CDG16 - Centre de Gestion de la Fonction
Centre de gestion de la fonction publique territoriale de la Charente REGISTRE SPECIAL Signalement d’un danger grave et imminent par un membre du comité compétent en matière d’hygiène et de sécurité du travail, ou par un agent (En application du décret n° 85-603 du 10 juin 1985 modifié) COLLECTIVITE : DATE DE MISE EN SERVICE DU REGISTRE : 1. OBJET ET CHAMP D’APPLICATION : En application de l’article 5-1 du décret n° 85-603 du 10 juin 1985 modifié, l’agent bénéficie d’un droit d’alerte et de retrait dès lors qu’il a un motif raisonnable de penser que sa situation de travail présente un danger grave et imminent pour sa vie ou pour sa santé ou s’il constate une défectuosité dans les systèmes de protection. Il en avise immédiatement son supérieur hiérarchique. L’introduction du droit de retrait dans la fonction publique territoriale correspond en fait à la nécessité de se mettre en conformité avec les directives européennes (Directive-cadre 89/391/CEE du 12 juin relative à la protection de la santé et de la sécurité au travail). Malgré tout l’intérêt que peut présenter le droit de retrait (qui a pour vocation essentielle de préserver la vie et la santé des agents), il ne faut pas oublier qu’il représente avant tout un constat d’échec. En effet, si un agent s’est retiré d’une situation de travail, c’est qu’il existait un danger grave et imminent ; l’existence d’un tel danger caractérise l’absence ou l’insuffisance de l’évaluation réglementaire des risques professionnels et par conséquent d’une démarche de prévention insuffisante au sein de la collectivité. Cette dernière doit mettre en œuvre les mesures adéquates pour prévenir ce genre de situation. 2. PROCEDURE : L’exercice du droit de retrait, pour des raisons que l’on conçoit aisément (continuité du service public, etc…) est encadré par une procédure très détaillée et relativement stricte, largement inspirée du Code du Travail. L’agent chargé de la mission d’inspection (A.C.M.I.) et le C.H.S. (ou le C.T.P., si le C.H.S. n’existe pas), entre autres, jouent des rôles importants dans cette procédure. L’agent, avant de se retirer, doit avertir immédiatement son supérieur hiérarchique, pas nécessairement par écrit (voir procédure page suivante). Certaines missions de sécurité des biens et des personnes sont incompatibles avec l’exercice du droit de retrait individuel, en tant que celui-ci compromettrait l’exécution de celles-ci ; ce sont notamment les missions effectuées dans le cadre de la sécurité civile et de la police municipale. Le registre est constitué de fiches numérotées de 1 à15 qui doivent être renseignées en cas de signalement d’un danger grave et imminent ou en cas d’une constatation d’une défectuosité dans les systèmes de protection. 2 Un membre du CTP/CHS constate qu’il existe une cause de danger grave et imminent Un agent pense que sa situation de travail présente un danger grave et imminent ou constate une défectuosité dans le système de protection Il en avise immédiatement son supérieur hiérarchique et il consigne cet avis dans le registre spécial L’agent averti immédiatement son supérieur hiérarchique et signalement sur le registre spécial Enquête immédiate menée par l’autorité territoriale et le membre du CTP/CHS ayant signalé le danger oui Le fait que l’agent se retire de sa situation de travail peut-il créer pour autrui une nouvelle situation de danger grave et imminent ? L’agent ne peut pas se retirer de sa situation de travail non L’autorité prend les mesures nécessaires, les consigne dans le registre spécial et informe le CTP/CHS Accord non non Les missions exercées par l’agent sont-elles compatibles avec l’exercice du droit de retrait ? (l’agent ne doit pas exercer des missions de sécurité des biens et des personnes, notamment dans le cadre de la sécurité civile et de la police municipale) L’agent se retire de sa situation de travail Enquête immédiate menée par l’autorité territoriale (présence d’un membre du CTP/CHS et de l’ACMI conseillée Y a-t-il divergence sur la réalité du danger ou la manière de le faire cesser ? oui Le CTP/CHS est réuni en urgence dans un délai n’excédant pas 24 heures Accord non L’ACFI intervient La divergence persiste-t-elle ? L’autorité ou la moitié du CTP/CHS peuvent demander l’intervention de l’inspection du travail, du corps des vétérinaires inspecteurs, du corps des médecins inspecteurs de la santé, du corps des médecins régionaux du travail et de la main d’œuvre ou du service de sécurité civile L’intervention donne lieu à un rapport adressé à l’autorité territoriale, au CTP/CHS et à l’ACFI Désaccord entre l’agent et l’autorité terrioriale Retrait estimé injustifié Mise en demeure à l’agent de reprendre le travail avec conséquences de droit Accord sur les mesures pour faire cesser le danger Retrait justifié L’autorité territoriale adresse dans les 15 jours à son auteur une réponse motivée à ce rapport et communique une copie de sa réponse au CTP/CHS et à l’ACFI Aucune sanction ni de retenue de traitement ou de salaire APPLICATION DE MESURES DESTINEES A FAIRE DISPARAITRE LE DANGER 3 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 1/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature de l’autorité administrative :……………………………………………………… Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 4 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 2/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 5 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 3/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 6 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 4/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 7 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 5/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 8 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 6/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 9 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 7/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP :………………………………………………………... Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 10 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 8/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Signature du membre du CHS/CTP :………………………………………………………... Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 11 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 9/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP :………………………………………………………... Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 12 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 10/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 13 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 11/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 14 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 12/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 15 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 13/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 16 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 14/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 17 Fiche de signalement d’un danger grave et imminent n° 15/15 Service :………………………………………………………………………………………… Site :……………………………………………………………………………………………. Poste(s) de travail concerné(s) :………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du ou des agents exposés au danger :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nom du représentant de l’autorité administrative qui a été alerté : ………………………. …………………………………………………………………………………………………... Description du danger grave et imminent encouru : ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Description de la défectuosité constatée :……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Date :…………………………………………………………………………………………… Heure :…………………………………………………………………………………………. Signature de l’agent :…………………………………………………………………………. Signature du membre du CHS/CTP (le cas échéant) :……………………………………… Signature de l’autorité administrative ou de son représentant :…………………………… Mesures prises par l’autorité territoriale :…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. 18
