FICHE INDIVIDUELLE D`INSCRIPTION

 FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION:
Stage rugby C.A.B.C.L ÉTÉ 2015
SÉJOUR
PHOTO Stage n°1: du 05/07/2015 au 11/07/2015 (7 jours) Stage n°2: du 12/07/2015 au 18/07/2015 (7 jours) Stage n°3: du 16/08/2015 au 22/08/2015 (7 jours) Stage n°4: du 05/07/2015 au 18/07/2015 (pack 15 jours) PARTICIPANT
NOM: Prénom: Date de naissance: Age : Taille : Poids : Taille polo : Licencié : OUI NON si OUI, club : PARRAINAGE : NOM et Prénom du joueur parrainé : Hébergement souhaité avec : RESPONSABLE LEGAL
NOM: Prénom: Adresse : Code postal : Ville : Email : Téléphone professionnel : Téléphone domicile : si OUI, préciser: AUTRES RENSEIGNEMENTS
Régime alimentaire particulier: OUI NON Sport non autorisé pour raison médicale : Le participant se rendra au centre de vacances en train SNCF : OUI NON Comment avez-­‐vous connu ce stage d’été : Tourner la page AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) (père, mère, tuteur légal) mon enfant à participer au séjour RUGBY ÉTÉ 2015 CABCL à BUGEAT. 1-­‐ Je certifie avoir pris connaissance des conditions d’inscription, financières et du règlement intérieur et m’engage à les respecter 2-­‐ J’autorise le responsable du stage, à confier l’enfant sans délai à médecin ou un hôpital et à signer tous les documents requis par les autorités médicales et /ou sanitaires pour que les enfants soit l’objet des soins nécessaires dus à son état. 3-­‐ J’autorise aussi par la présente, le médecin ou l’hôpital à prodiguer à l’enfant les soins requis. 4-­‐ J’autorise le responsable du stage à transporter mon enfant pour toute entrée et sortie hospitalière ainsi que consultation chez le médecin ou à la pharmacie. 5-­‐ J’autorise également l’organisateur du stage ou ses mandataires à prendre des photographies ou enregistrer des films sur lesquels mon enfant pourrait figurer. Je les autorise à utiliser son image, sa ressemblance ou sa voix à des fins publicitaires, dans les médias tels que revues, brochures, journaux, télévision, etc.* VOTRE RÈGLEMENT
NOVICE VIP (stagiaire qui est déjà venu une année auparavant) AMBASSADEUR (stagiaire qui invite à inscrire une autre personne) Règlement : Prix : Cadeau offert durant le stage 480€ 450€ Chèques Espèces Chèques vacances ANCV Virement bancaire A l’ordre du CABCL Association – Stage été Je souhaite régler en 3 ou 4 fois sans frais, j’indique ci-­‐dessous et au dos mes règlements les dates d’encaissement souhaitées : 1er règlement Encaissement à l’inscription 2eme règlement à encaisser le 3eme règlement à encaisser le 4eme règlement à encaisser le impérativement avant le début du séjour Je date et signe le présent document avec la mention manuscrite « lu et approuvé, bon pour pouvoir » qualité de parent ou tuteur légal de l’enfant. Signature du stagiaire Signature des parents (père, mère, tuteur légal)