fiche santé 2013 santé 2013 veuillez insérer une photo de votre enfant

FICHE SANTÉ 2013
VEUILLEZ
INSÉRER UNE
PHOTO DE
VOTRE ENFANT
ET AUTRES RENSEIGNEMENTS
IDENTIFICATION DE L’ENFANT ET DES PARENTS
NOM DE L’ENFANT
DATE DE NAISSANCE
NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE
EXPIRATION
PERSONNES À JOINDRE EN CAS D’URGENCE (veuillez inscrire minimalement le nom de la mère et/ou du père + une autre personne)
MÈRE
NOM ET PRÉNOM
ADRESSE
TÉL. RÉSIDENCE
TÉL. BUREAU ou CELLULAIRE
COURRIEL
PÈRE
NOM ET PRÉNOM
ADRESSE
TÉL. RÉSIDENCE
TÉL. BUREAU ou CELLULAIRE
COURRIEL
AUTRE
NOM ET PRÉNOM
LIEN AVEC L’ENFANT
TÉL. RÉSIDENCE
TÉL. BUREAU
CELLULAIRE
REÇUS D’IMPÔT AU NOM DE : ____________________________________________________________________________________
(du parent payeur/ prenez note qu’un reçu d’impôt par parent payeur seulement sera émis
(NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE)
AUTORISATION LORS DU DÉPART DE L’ENFANT
□ Autorisé à quitter l’école de danse seul □ N’est pas autorisé à quitter l’école de danse seul*
*Inscrire le nom des personnes autorisées à venir chercher l’enfant (autre qu’un parent) : _______________________________________
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INFORMATIONS D’ORDRE MÉDICAL
Votre enfant souffre-t-il des troubles suivants ?
Allergies□
Problèmes de comportements□
Asthme □
Diabète □
Épilepsie □
Troubles cardiaques □
Pour chaque trouble, veuillez indiquer le type, la fréquence et le traitement requis :
Votre enfant possède-t-il un système d’injection d’adrénaline prescrit par un médecin en cas d’urgence ?
Votre enfant prend-il des médicaments?
□ OUI
□ NON
Les prend-il seul ?
□ OUI
□ OUI
Migraines □
Autres □
□ NON
□ NON
Si non, vous devrez compléter un formulaire d’autorisation pour la distribution de celui-ci. Ce formulaire sera disponible auprès des animateurs des camps ou
à la direction.
Y a-t-il des activités contre-indiquées auxquelles votre enfant ne peut s’adonner ? □ OUI
Si oui, lesquelles :
□ NON
AUTORISATION MÉDICALE
« J’autorise les personnes responsables de l’École de danse Nadia Desgagnés à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires.
Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus,
en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins
médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc. »
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SIGNATURE DU PÈRE OU DE LA MÈRE OU (TUTEUR)
DATE
SÉCURITÉ AQUATIQUE
□ Nage seul
□ Nage avec des flotteurs
□ Nage avec un ballon
□ Ne sait pas nager
□ Autre, précisez : ________________________________________________________________________________________________
Note : Votre enfant devra apporter avec lui son matériel aquatique identifié à son nom à tous les jours de camp.
AUTORISATION POUR DIFFUSION D’IMAGE
Des documents visuels (photos, vidéos, interviews) pourraient être utilisés pour la promotion de l’école. Veuillez apposer votre signature à l’endroit
approprié. «J’autorise l’École de danse Nadia Desgagnés à utiliser tous les documents visuels lui appartenant et sur lesquels apparaît mon image ou celle de
mon enfant».
□
J’ACCEPTE
□ JE REFUSE
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SIGNATURE DU PÈRE OU DE LA MÈRE OU (TUTEUR)
DATE