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DOCUMENT D’INSCRIPTION Camp de jour EDND IDENTIFICATION DE L’ENFANT ET DES PARENTS NOM DE L’ENFANT DATE DE NAISSANCE NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE EXPIRATION PERSONNES À JOINDRE EN CAS D’URGENCE (veuillez inscrire minimalement le nom de la mère et/ou du père + une autre personne) MÈRE NOM ET PRÉNOM ADRESSE /code postale TÉL. RÉSIDENCE TÉL. BUREAU ou CELLULAIRE COURRIEL PÈRE NOM ET PRÉNOM ADRESSE /code postale TÉL. RÉSIDENCE TÉL. BUREAU ou CELLULAIRE COURRIEL AUTRE NOM ET PRÉNOM LIEN AVEC L’ENFANT TÉL. RÉSIDENCE TÉL. BUREAU CELLULAIRE REÇUS D’IMPÔT AU NOM DE : __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Du parent payeur/ prenez note qu’un reçu d’impôt par parent payeur seulement sera émis) (NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE) AUTORISATION LORS DU DÉPART DE L’ENFANT □ Autorisé à quitter l’école de danse seul □ N’est pas autorisé à quitter l’école de danse seul* *Inscrire le nom des personnes autorisées à venir chercher l’enfant (autre qu’un parent) : _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INFORMATIONS D’ORDRE MÉDICAL Votre enfant souffre-­‐t-­‐il des troubles suivants ? Allergies □ Problèmes de comportements □ Asthme □ Diabète □ Épilepsie □ Troubles cardiaques □ Migraines □ Autres □ Pour chaque trouble, veuillez indiquer le type, la fréquence et le traitement requis : Votre enfant possède-­‐t-­‐il un système d’injection d’adrénaline prescrit par un médecin en cas d’urgence ? □ OUI □ NON Votre enfant prend-­‐il des médicaments? □ OUI □ NON Les prend-­‐il seul ? □ OUI □ NON Si non, vous devrez compléter un formulaire d’autorisation pour la distribution de celui-­‐ci. Ce formulaire se retrouve en annexe du présent document Y a-­‐t-­‐il des activités contre-­‐indiquées auxquelles votre enfant ne peut s’adonner ? □ OUI □ NON Si oui, lesquelles : AUTORISATION MÉDICALE « J’autorise les personnes responsables de l’École de danse Nadia Desgagnés à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injection, anesthésie, hospitalisation, etc. » ______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ SIGNATURE DU PÈRE OU DE LA MÈRE OU (TUTEUR) DATE SÉCURITÉ AQUATIQUE (camp d’été uniquement) □ Nage seul □ Nage avec des flotteurs □ Nage avec un ballon □ Ne sait pas nager □ Autre, précisez : ________________________________________________________________________________________________ Note : Votre enfant devra apporter avec lui son matériel aquatique identifié à son nom à tous les jours de camp. AUTORISATION POUR DIFFUSION D’IMAGE Des documents visuels (photos, vidéos, interviews) pourraient être utilisés pour la promotion de l’école. Veuillez apposer votre signature à l’endroit approprié. «J’autorise l’École de danse Nadia Desgagnés à utiliser tous les documents visuels lui appartenant et sur lesquels apparaît mon image ou celle de mon enfant». □ J’ACCEPTE □ JE REFUSE _______________________________________________________________________________________________________ SIGNATURE DU PÈRE OU DE LA MÈRE OU (TUTEUR) ___________________________________________________________________________ DATE CAMP RELÂCHE Fiche d’inscription (Un formulaire par élève) NOM DE L’ENFANT : ________________________________________________________________________________ DATE DE NAISSANCE : ____________________________ Choisir votre forfait Découverte de la relâche à la semaine Âge Prix Du 3 au 7 mars 2014 Forfait une semaine au camp journée complète Forfait une semaine au camp journée complète Forfait une semaine au camp demi-­‐journée Forfait une semaine au camp demi-­‐journée Camp de jour EDND 5-­‐6 ans 220 $ (Horaire différente pour les frimousses) ☐ 7-­‐12 ans 240 $ ☐ 5-­‐6 ans 7-­‐12 ans 135 $ (Horaire différente pour les frimousses) ☐ 145 $ ☐ Forfait à la journée Forfait à la demie journée 4 ans et + 4 ans et + Découvert de la relâche à la journée Lundi Mardi 3 mars 4 mars 65 $ ☐ ☐ 35 $ AM PM AM PM ☐ ☐ ☐ ☐ Mercredi 5 mars ☐ AM PM ☐ ☐ Total Jeudi 6 mars ☐ AM PM ☐ ☐ Vendredi 7 mars ☐ AM PM ☐ ☐ Total avant taxes = TPS 5% + TVQ 9,975% X 14,975% Grand total = Horaire de la semaine découverte (sujet à changements) Heure 7h30-­‐8h15 8h15-­‐8h30 8h30-­‐10h30 10h30-­‐10h45 10h45-­‐12h00 12h00-­‐12h45 12h45-­‐14h45 14h45-­‐15h00 15h00-­‐16h00 16h00-­‐16h30 16h30-­‐17h30 Lundi Service de garde Accueil sans frais Musique ou cirque Collation Danse Diner Comédie Musicale Collation Activité extérieure Départ Service de garde Mardi Service de garde Accueil sans frais Art plastique Collation Danse Diner Confiserie Collation Activité extérieure Départ Service de garde Mercredi Service de garde Accueil sans frais Cuisine Collation Danse Diner Plein air Collation Activité extérieure Départ Service de garde Jeudi Service de garde Accueil sans frais Cirque Collation Danse Diner science Collation Activité extérieure Départ Service de garde Vendredi Service de garde Accueil sans frais Lego Collation Danse Diner Célébration pour la fin du camp Départ Service de garde Modalités de paiement (pour tous chèques sans provision, des frais de 25$ seront exigés): ž1 versement : 100% du montant total le jour de l’inscription Afin de réserver votre place pour les camps EDND, envoyer les chèques postdatés à l’ordre de École de danse Nadia Desgagnés par la poste au 2211, boulevard Louis XIV Québec (Québec) G1C 1A1 Note importante : Pour toute annulation après le 22 Février 2014, des frais de 50$ par enfant seront exigés. Les reçus d’impôt seront disponibles à partir du mois de février 2015.Un document contenant tous les renseignements concernant le camp de jour vous sera acheminé par courriel. Si vous n’avez pas d’adresse courriel, veuillez communiquer avec nous. Le camp de jour EDND se réserve le droit d’annuler un programme si le nombre d’inscriptions est insuffisant. Réservation obligatoire (Les places sont limitées) Communiquez avec nous pour information 418-­‐666-­‐4320 AUTORISATION DE DISTRIBUTION DE MÉDICAMENTS NOM DE L’ENFANT : __________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ autorise l’École de danse Nadia Desgagnés à administrer les produits suivants : (nom du parent ou tuteur en lettre moulées) PRODUITS SANS ORDONNANCES : Autorisation pour l’administration de différents produits vendus sans ordonnance et qui peuvent être administrés, en cas de besoins, selon les règlements faits en vertu de la loi du Ministère de la famille et de l’enfance. Oui Non Acétaminophène (toutes marques confondues) : ☐
☐
Crème solaire (toutes marques confondues) : ☐
Pastilles pour la gorge (toutes marques confondues) : ☐
Solution orale d’hydratation : ☐
☐ ☐ ☐ PRODUITS AVEC ORDONNANCE : Les médicaments prescrits doivent être accompagnés de l’étiquette fournie par la pharmacie. Nom : ________________________________________________________ Dosage : _____________________________________________________________
Raison : _______________________________________________________ Nom : ________________________________________________________ Fréquence : ____________________________________________________________ Dosage : _____________________________________________________________
Raison : ________________________________________________________ Nom : ________________________________________________________ Fréquence : _____________________________________________________________ Dosage : _____________________________________________________________
Raison : ________________________________________________________ Fréquence : _____________________________________________________________ Commentaires et directives : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Signature : _________________________________________________________ Date :________________________________________________