année universitaire 2010-2011 la protection sociale avertissement

Transcription

LES RISQUES DE L’EXISTENCE- RESPONSABILITE - SOLIDARITE- SOCIALISATION -PREMIERE PARTIE PAGE N°1
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2010-2011
LA PROTECTION SOCIALE
PREMIERE PARTIE DU POLYCOPIE
AVERTISSEMENT:
LE PRÉSENT POLYCOPIE NE CONTIENT PAS
L'INTÉGRALITE DU COURS de Mr PASCAL LABBEE
IL reproduit un certain nombre de données pour faciliter les
révisions en vue de l'examen de FEVRIER 2011
AVERTISSEMENT : CE COURS POLYCOPIE EST A L'USAGE DES ÉTUDIANTS DE
L'UNIVERSITE DE LILLE II - IL A ÉTÉ ÉTABLI POUR LEUR FACILITER LE TRAVAIL
DE RÉVISION ET N'A D'AUTRE FINALITÉ .UN CERTAIN NOMBRE DE
DÉVELOPPEMENTS N'ONT PAS ÉTÉ INTÉGRÉS POUR LIMITER LE POLYCOPIE AUX
DOMAINES A REVOIR POUR L'EXAMEN PORTANT SUR LE COURS SEMESTRIEL
INTRODUCTION
PRÉAMBULE
“Tu gagneras ton pain à la sueur de ton front...”
L’individu doit pouvoir assurer sa survie économique et les moyens de son existence par le biais de
son travail.
Par son travail l’individu se libère de toute forme de dépendance, et sur le seul aspect des moyens
de subsistance, le travail doit lui permettre de survivre, ou d’obtenir en échange de son travail, les
moyens de son existence...
Le raisonnement qui a été à l’origine de l’institution du SMIG (salaire minimum interprofessionnel
garanti) .Pour la fixation initiale a été recherché ce que l’ouvrier sans qualification devait avoir
comme budget minimal (combien doit il manger de grammes de viande .. ?) et l’on a chiffré ce
budget. Le chiffre minimal a été ainsi garanti à tout salarié travaillant dans des conditions normales
de travail (savoir à l’époque 40 heures / semaine) Et l’indexation du SMIG sur l’indice du coût de la
vie devait garantir ce droit de la personne de vivre de son travail …L’évolution donnée avec le
SMIC devait garantir, outre ce droit de permettre, une participation à la « croissance »
Mais que devient la personne si elle se trouve confrontée à un RISQUE DE L’EXISTENCE la
privant de la possibilité de travailler (trop jeune âge, vieillesse au contraire, maladie altération des
facultés physiques, accident...) ?
Tout individu est potentiellement exposé à connaître au cours de son existence la survenance de tel
ou tel risque l’affectant dans sa personne, dans son aptitude au travail ou dans sa capacité de survie
économique. On peut penser aux risques physiques (maladie, incapacité handicap physique..) ou
aux risques “ normaux “ de l’existence : maternité vieillesse ... On peut encore penser aux risques
sociaux (chômage “désocialisation“ exclusion, inadaptation sociale )
On peut enfin penser aux risques physiques liés à des événements extérieurs à la personne
(terrorisme, dommages liés à la délinquance..) et parfois normalement imprévisibles (contamination
transfusionnelle par le virus du Sida, - catastrophe naturelle - danger nucléaire- alea
thérapeutique…)
La France consacre au niveau des principes généraux le Droit d’être garanti contre un ensemble de
ces risques de l’existence. Ainsi le préambule de la Constitution de 1946 rappelle :
“La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement.
“Elle garantit à tous notamment à l’enfant à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la
santé, la sécurité matérielle le repos et les loisirs .Tout être humain qui en raison de son âge son
état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’impossibilité de travailler a
DROIT D’OBTENIR DE LA COLLECTIVITÉ DES MOYENS CONVENABLES D’EXISTENCE “.
La Déclaration Universelle des Droits de l’Hommes (1948) indique
“Toute personne en tant que membre de la Société a droit à la SÉCURITÉ SOCIALE ; elle est
fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques sociaux et culturels indispensables à sa
dignité et au libre développement de sa personne grâce à l’effort national.
“Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé ,son bien être et ceux de
sa famille ,notamment par l’alimentation l’habillement le logement , les soins médicaux ,ainsi que
les service sociaux nécessaires .Elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie d’invalidité
de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de
circonstances indépendantes de sa volonté
Il faut s’interroger sur la question de savoir QUELS RISQUES PEUVENT ÊTRE COUVERTS ET COMMENT S’OPÈRE CETTE GARANTIE CONTRE LES RISQUES :
Par ailleurs il convient de s’interroger sur la prise en charge de ces risques... Quelle personne ou
quelle collectivité assurera la prise en charge du risque ?
Vers qui la personne confrontée à tel ou tel risque peut elle se tourner pour demander « de quoi
subsister jusqu’à la saison nouvelle » ?
Est-il possible d’agir contre « l’auteur du risque »
Existe-t-il vis à vis de tel ou tel un devoir de « solidarité » ?
Existe-t-il une « solidarité collective » et si oui quelle est la « collectivité » ?
Existe-il une « responsabilité collective » qui fait peser sur la collectivité les conséquences d’un
risque révélé ? (sida transfusionnel, aléa thérapeutique …) ?
Existe-t-il un devoir de « charité socialisée » garantissant des droits minima sans contrepartie ?
§ I) LES TECHNIQUES DE COUVERTURE DES RISQUES :
A) LA DÉMARCHE “CLASSIQUE » INSPIREE DES REGLES CIVILISTES :
L’ASSURANCE – ET L’ACTION EN RECHERCHE DE RESPONSABILITE CONTRE
L’AUTEUR DU RISQUE
- POUR LES RISQUES INHERENTS A LA PERSONNE...
Que chacun ait en tête les risques potentiels de l’existence et qu’il fasse au temps des vaches
grasses ce qu’il faut faire pour le garantir au temps des vaches maigres... Que chacun soit fourmi, et
non cigale, ou tant pis pour la cigale. Que chacun économise pour “les vieux jours” ou adopte une
démarche volontaire d’assurance ou d’adhésion à un système volontaire.
C’est l’idée de L’ASSURANCE
Tant pis pour celui qui ne s’est pas assuré...
La Collectivité n’aurait alors à intervenir qu’autant que la personne n’a pu “prévoir
raisonnablement “ le risque potentiel .Ou n’aurait à intervenir qu’autant que la personne a perdu les
moyens de subsistance, dans le cadre d’un devoir de solidarité du par la collectivité
La première réflexion lorsque l’on est confronté à tel ou tel risque est de rechercher si ce risque est
assuré (soit par une assurance volontaire, soit par une assurance obligatoire)
- POUR LES RISQUES CREES AU DETRIMENT DU TIERS VICTIME
C’est à dire le risque lié à l’activité qui peut générer un risque de dommage au tiers
C’est l’idée de la RESPONSABILITÉ CIVILE délictuelle ou quasi délictuelle- avec éventuellement
la recherche de responsabilité contractuelle (obligation de sécurité vis à vis du cocontractant)... La
victime pouvant agir contre celui qui a créé le risque, pour obtenir indemnisation du dommage
causé.
Pour garantir la personne contre le risque crée par le tiers ou par un événement extérieur la
réflexion est double :
Nous constaterons que la systématisation de la responsabilité pour risque crée génère un
phénomène d’assurance spontané de ceux qui créent le risque - la généralisation de l’assurance
amène tout naturellement la naissance d’une obligation légale de s’assurer au bénéfice du tiers
potentiellement victime (En exemple : l’obligation du conducteur de véhicule automobile l’obligation du chef d’entreprise de s’assurer contre le risque accident de travail, ou encore du
médecin ou de l’hôpital...)
Nous raisonnerons alors dans un contexte D’ASSURANCE - Et la socialisation se traduit par
l’aspect obligatoire de l’assurance
- POUR LES AUTRES RISQUES
La « judiciarisation » des rapports – et le droit prétorien –amènent souvent la victime de tel ou tel
risque à rechercher la RESPONSABILITE de l’auteur du dommage.
Que l’on pense – à titre d’exemple- à l’arrêt « PERRUCHE » …Peut on rechercher la
responsabilité de tel ou tel à l’occasion par exemple d’une naissance d’un enfant porteur de
handicap ?...Les victimes du cancer du fumeur peuvent ils rechercher la responsabilité des
cigarettiers ?
Et plus avant peut-on rechercher la responsabilité de la collectivité Nationale, pour imprévision ?
(Sida transfusionnel) ou pour « dysfonctionnement » de tel ou tel rouage administratif ?
B) LA “SOLIDARITÉ” COLLECTIVE
La notion de “ solidarité “ - telle que les Juristes l’entendent- ne doit pas être confondue avec celle
d’assistance. La solidarité crée des droits et des devoirs (“ Cf : les coobligés solidaires”)
Il est d’ailleurs parfaitement concevable qu’un certain nombre de RISQUES soient pris en compte
au titre de la « SOLIDARITE » au sens civiliste.
Que l’on pense par exemple à la SOLIDARITE FAMILIALE (obligation alimentaire du Code Civil
– devoir de secours – prestation compensatoire …) Voire la SOLIDARITE
INTERGENERATIONNELLE (retraite par répartition … je paye aujourd’hui des cotisations
retraites qui financent aujourd’hui les pensions des actuels retraités, parce que je sais que lorsque je
serai à mon tour en retraite d’autres payeront pour moi...)
Ceci étant :
- POUR LES RISQUES INHERENTS A LA PERSONNE...
C’est la mise en place d’un système OBLIGATOIRE d’assurance contre les risques - avec le plus
généralement un financement réparti (employeur / salarié) pour les risques générant perte de
revenu du travail (maladie maternité invalidité vieillesse, chômage...)
C’est également l’idée du DROIT A LA SANTÉ (prise en charge des frais liés aux soins ;
prestations en nature), le droit étant affirmé comme égal et identique pour tous avec un financement
double du système (cotisations pour ceux qui peuvent contribuer / Collectivité pour ceux qui ne le
peuvent pas)
- POUR LES RISQUES CREES AU DETRIMENT DU TIERS VICTIME
La socialisation du risque dans ce domaine se traduira également
- par l’obligation légale de celui qui crée le risque de s’assurer pour garantir le tiers victime du
dommage causé par ce risque (assurance obligatoire en matière de conduite automobile, d’accident
de travail, d’assurance professionnelle …)
- par l’automaticité de la réparation due à la victime et une altération des notions de responsabilité
individuelle de l’auteur du préjudice (que l’on pense par exemple au piéton victime d’un accident
de la route ou à la victime d’un accident de travail... Où la réparation est automatique - sinon dans
chacune des hypothèses à ne retrouver la notion de responsabilité qu’au travers de la démonstration
d’une faute inexcusable)
- POUR LES AUTRES RISQUES LIES A LA VIE SOCIALE
C’est la reconnaissance d’un devoir collectif de garantir la personne contre le risque extérieur crée
ou par le tiers insolvable ou non assuré, ou par l’événement normalement imprévisible...Systèmes
de FONDS DE GARANTIE - qui seront soit subsidiaires (intervenant à défaut d’assurance par
l’auteur du dommage) - soit principaux (absence d’assurance obligatoire pour l’auteur d'un
dommage)
(En exemple : le risque délinquance - et la Commission d’Indemnisation des victimes, le risque “
Sida transfusionnel” le risque “terrorisme” ou encore le risque insolvabilité de l’employeur (AGS)
ou non assurance du conducteur automobile (fonds de garantie automobile...).Risque thérapeutique
ou maladie nosocomiale …
C) LE DEVOIR GÉNÉRAL “D’ASSISTANCE “ AUX DÉMUNIS
Il va de soi que certains risques ne peuvent être pris en charge que par les mécanismes de la
solidarité collective, indépendamment de toute notion d’assurance (pensons à l’enfant orphelin - à
l’asocial - au dément - à la personne âgée dépendante - à la personne handicapée qui ne peut
travailler...)
La collectivité se doit de prendre en charge celui qui se trouve en état de besoin.
Il appartient à la (ou à telle) collectivité de garantir à l’individu qui en fait partie, une certaine
sécurité tant sur le plan économique que sur le plan de la santé (cette garantie étant donnée soit sur
le fondement de la solidarité entre les membres d’une même collectivité, soit en fonction des
obligations prises par ou imposées à l’individu dans son adhésion à la collectivité elle même.)
De l’idée que la personne acquiert pour et par elle même un certain nombre de droits, on arrive à
l’idée que la personne est CRÉANCIÈRE de telle collectivité - ou de la Collectivité - de tel ou tel
DROIT ... Et on voit d’ailleurs émerger une nouvelle notion de “droit opposable” qui met à la
charge de la collectivité une obligation de faire pouvant éventuellement se traduire par des
dommages et intérêts en cas de non exécution.
De l’idée de responsabilité individuelle complétée de l’idée d’assurance nous passons petit à petit à
l’idée de garantie due à l’individu par la collectivité.
La collectivité doit me garantir quelque soit la cause de l’événement qui m’affecte, d’un statut
économique et social minimum.
La Collectivité prendra en charge un certain nombre de risques pour les personnes qui n’ont pas été
à même d’être couverts par un système de protection obligatoire ( et nous trouverons alors des
mécanismes de financement par l’impôt - c’est l’exemple de l’action sociale ( autrefois assistance
publique puis aide sociale ) Ou pour qui doit jouer le devoir de solidarité nationale faute pour elles
d’avoir pu ou d’avoir pu suffisamment cotiser à un système de protection individuelle ( Vieux
travailleurs salariés indigents par exemple )
C’est le devoir de “ charité socialisée», ou “d’assistance publique” qui nous le verrons se traduit par
un certain nombre de prestations en espèces (minima sociaux...RMI-RSA, API, AAH, minimum
vieillesse)
Ou encore par des prestations en nature (droit au logement, droit au “ bien être “, droit à la Justice, à
la culture, à la formation et à l’éducation... ) et la collectivité doit garantir “ l’accès aux droits” et
l’effectivité de ces “ droits”
Nous verrons que le bénéficiaire de ces droits minima peut se voir imposer une démarche de “
resocialisation “ (retour à l’emploi, contrat d’insertion, suivi éducatif...)
Nous allons voir qu’il n’y a pas d’exclusive...Toutes les formes de couverture des risques se
conjuguent et se complètent.
Mais une approche complémentaire doit être donnée sur le plan de la réflexion d’ensemble :
§ 2) QUELLE COUVERTURE SOCIALE ? :
De quel type de couverture du risque la personne qui y est confrontée peut elle prétendre ?
La personne qui agit par exemple à la suite d’un dommage peut prétendre à INDEMNISATION
(1382 par exemple “ réparation” du dommage causé)...
La personne assurée peut prétendre à des PRESTATIONS... qui seront fonction de la
“ police” d’assurance...L’assuré touche les prestations garanties par l’assureur
La personne qui prétend à la solidarité, a vocation à recevoir ce que la collectivité – ou la personne “Solidaire” verse... ce qui se traduira souvent par des prestations de DROITS MINIMA
GARANTIS (en espèces: les minima sociaux en nature ; droit à la santé, droit au logement...)
Il faut s’interroger sur des nouvelles donnée qui font évoluer l’ensemble de la réflexion : c’est la
notion de « DROIT OPPOSABLE » (notion rencontrée avec le DROIT AU LOGEMENT) ou
encore la notion de DROIT A COMPENSATION ;
La collectivité garantirait comme principe général ce “ Droit à compensation”...c’est à dire pour la
personne confrontée au risque le droit d’être remis “ au niveau” d’une personne de même âge ou de
même condition qui n’a pas eu à subir le risque ( C’est la notion que l’on trouve au départ dans la
loi sur le HANDICAP) mais que l’on trouve également et finalement dans d’autres domaines
( vieillesse ( APA ) voire avec les systèmes de FONDS DE GARANTIE .
Le droit à compensation se voudra “ Universel” (peu importe les revenus de la personne - quitte à
nuance comme le ticket modérateur)
- garanti par la Collectivité (qui pourra imposer une
assurance (réflexion actuelle sur la dépendance par exemple) et adapté a la personne elle même
(Ce n’est pas une prestation “ générique” mais une prestation adaptée à la personne)
§ 3) QUELLE CONTREPARTIE ?
Il va de soi que celui qui s’assure doit en contrepartie de l’engagement de garantie donnée, payer
des primes ou des cotisations...
Mais pour pouvoir prétendre à la “ solidarité” suffit il d’être confronté au risque ? Y a-t-il des
contraintes ou des devoirs annexes ?
Voir même si l’on est assuré...l’assurance suffit elle pour que les prestations soient versées ?
(Assurance chômage par exemple) Ne faut il pas en plus des cotisations payées justifier d’autres
Engagements ?
On constate dans le droit social comme ailleurs- une individualisation des prestations – qui
conditionne d’ailleurs un rapport de plus en plus contractuel entre l’individu et le fournisseur de
prestations (Plan de retour à l’emploi Contrat d’insertion -plan de vie...) qui génère des ‘
obligations » à la charge du bénéficiaire
La « charité socialisée » supposerait une contrepartie, une démarche positive un « retour », à la
différence de la charité individuelle pour laquelle la main droite ignore ce que fait la main gauche
SECTION 1) HISTORIQUE DE LA SOCIALISATION DES RISQUES
INHÉRENTS A LA PERSONNE
Si nous raisonnons à partir de DONNÉES HISTORIQUES, on constate une tendance très notable
de “SOCIALISATION » des RISQUES DE L’EXISTENCE...
Un rapide historique permettra - avant de dresser un inventaire des CRÉANCES DE L’INDIVIDU
AU TITRE DE LA PROTECTION SOCIALE - de comprendre l’origine même de ces systèmes
hybrides :
Nous trouvons ici pour l’essentiel l’évolution du Droit de la Sécurité Sociale et donc de la
protection contre les risques maladie maternité invalidité décès vieillesse...
De tout temps la Société s’est sentie tenue d’une OBLIGATION vis à vis de la personne démunie
L’idée première est celle de la solidarité.
a) PREMIER TEMPS SUR LE PLAN HISTORIQUE : L’ANCIEN RÉGIME - L’OBLIGATION
MORALE - LE DEVOIR DE CHARITÉ
Pour l’essentiel la collectivité de base est la collectivité des Chrétiens et tout naturellement le devoir
de charité conditionne le devoir de solidarité.
“Regardez les oiseaux des champs, ils ne sèment ni ne moissonnent ...”la personne faible peut
attendre, sous le bénéfice du devoir de charité, de la collectivité, les secours nécessaires.
Le corps institutionnel qu’est l’Eglise assure alors le service public de l’assistance - et au travers des
sommes versées à l’Eglise s’exerce par l’intermédiaire de celle-ci une institutionnalisation du devoir
de secours aux démunis. L’Eglise a ses hôpitaux (HÔTELS DIEU) ses hospices, son Assistance
Publique -et d’une certaine façon l’assistance sociale (par exemple au travers des écoles)
Les aumônes sur le plan des rapports individuels mais également les dotations ou les “impôts”
versés à l’Eglise ne font que rendre compte d’une forme de démarche parfois spontanée parfois
obligée au devoir d’assistance sociale
Dans le même temps également vont apparaître d’autres formes de “rapports collectifs” ou de
“collectivités”
C’est d’abord le système des CORPORATIONS (avec une approche de la notion de “solidarité”) système propre au monde du Travail dans l’activité économique non agricole - qui va engendrer
une notion de solidarité professionnelle entre les membres de la corporation.
Cette idée qui a bien des incidences -même encore actuellement en Droit du Travail (solidarité entre
les membres d’une même profession) se retrouve actuellement encore dans notre système de
sécurité sociale (où l’on verra qu’il existe des régimes de protection sociale spécifiques pour
certaines collectivités de travailleurs...Exemple : l’ancien Régime des Mines).
C’est également l’émergence de l’idée d’une COLLECTIVITÉ NATIONALE, de “l’Etat “...
La notion est au départ diffuse
Pour l’essentiel la mission première de l’Etat est d’assurer la mission de défense sur le plan
militaire. ... Et au départ l’activité “civile de l’Etat” est extrêmement réduite.
Sur le plan de l’activité militaire la question est apparue rapidement du statut des militaires
invalides ou “en retraite”. Saint LOUIS créa des établissements pour recevoir les anciens croisés.
Louis XIV créera les INVALIDES à Paris pour recevoir les anciens soldats...
En I673 COLBERT instituera la “demi solde” -sorte de pension d’invalidité financée par le
prélèvement d’une partie de la solde des actifs.
En fait L’OBLIGATION de SOLIDARITÉ vis à vis des démunis existe - mais elle n’est pas érigée
en DEVOIR NATIONAL dont chaque citoyen serait débiteur... Et l’individu n’est pas en droit
D’EXIGER de la collectivité la prise en charge du risque dont il a été victime
b) En réaction la PÉRIODE RÉVOLUTIONNAIRE sera marquée par l’idée de L’ETATISATION
de L’ASSISTANCE (de même qu’était considérée comme un devoir de la collectivité d’assurer le
droit au travail)
La collectivité c’est la Nation, le bénéficiaire de l’Assistance de la Collectivité Nationale c’est le
citoyen. (Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen 1793- art 21 :
“ Les SECOURS PUBLICS sont une dette sacrée. La société doit la subsistance aux citoyens
malheureux, soit en leur procurant du Travail, soit en assurant les moyens d’exister à ceux qui sont
hors d’état de travailler »)
c) LE TROISIÈME TEMPS (XIX éme siècle et début XX éme) est marqué par l’idée de libéralisme
- l’idée d’autonomie de la volonté - l’idée de l’individualisme.
Chacun est libre, égal juridiquement de l’autre - chacun est maître de sa destinée et il ne peut y
avoir de contrainte collective ni de dirigisme. Des lors l’individu est libre de faire ou de ne pas faire
quelque chose et aucune forme de pression ou d’instruction ne peut limiter ou contraindre ou
restreindre le consentement qu’il donne ou qu’il ne donne pas ...
Le non interventionnisme de l’Etat en matière sociale est justifié par l’idée même de libéralisme sur
le plan économique.
L’idée d’autonomie de la volonté interdit toute reconnaissance d’une collectivité ouvrière,
intermédiaire entre l’individu et le cocontractant donneur d’ouvrage. De même l’action collective
comme mode de pression en ce qu’elle pourrait être une formule contraignante sur le plan de la
négociation est interdite (pas de grève, pas de coalition)
L’affaiblissement du rôle de l’Eglise comme supplétif au niveau de la solidarité entre individus
(Même si émerge une solidarité laïcisée avec l’humanisme Chrétien, et le « paternalisme social »),
l’absence de formule obligatoire de protection sociale, la disparité des forces économiques dans la
négociation du contrat de travail vont amener l’extrême misère ouvrière -et l’émergence de
phénomènes révolutionnaires, remettant en cause le système libéral tel que vécu.
Toutes ces idées révolutionnaires, anarchistes, réformistes, vont amener une prise de conscience
collective (la collectivité des travailleurs) et des actions collectives elles mêmes source de prise de
conscience de communauté d’intérêts.
La démarche individuelle pour se prémunir du risque n’est pas absente, elle se concrétisera par
l’émergence des SOCIÉTÉS DE SECOURS MUTUELS.
Devant le développement de la crise ouvrière et le phénomène révolutionnaire sera de nouveau
reconnue comme licite et comme interlocutrice possible, la collectivité des salariés - (C’est la
reconnaissance des SYNDICATS en 1884 - c’est le DROIT de la MUTUALITÉ en I898)
Parallèlement l’Etat interviendra sur le plan social.
d) L’EMERGENCE D’UN DROIT DE LA PROTECTION SOCIALE LIÉE AU MONDE DU
TRAVAIL ;
Petit à petit apparaîtront les concepts d’un DROIT DU TRAVAIL protecteur des salariés; - d’un
DROIT NE DES RAPPORTS COLLECTIFS dans le MONDE DU TRAVAIL - d’un rééquilibrage
des consentements par la reconnaissance de la collectivité comme partenaire ou cocontractant
(conventions Collectives), et celui de la nécessité d’un SYSTÈME DE PROTECTION SOCIALE
COLLECTIF.
Pourquoi sur le plan historique cette idée de SYSTÈME DE PROTECTION SOCIALE
COLLECTIF apparaît-elle ?
Deux types de systèmes pouvaient voir le jour : Il est classique de les opposer en opposant la
FORMULE BISMARCK à la FORMULE BEVERIDGE.
- BISMARCK = COTISATIONS /PRESTATIONS
Ce qui constitue au plan historique le premier exemple D’ASSURANCES SOCIALES au sens
actuel donné (en tout cas est-il coutume de le dire) à BISMARCK dans l’Allemagne de la fin du
XIX eme... C’est l’idée de l’Etat qui assure la protection du “bien être “
Trois lois verront le jour : -la première sur l’Assurance Maladie- la seconde sur les accidents du
travail - la troisième sur l’assurance invalidité.
Le système, original, deviendra classique : cotisations prélevées sur les salaires, avec participation
de l’employeur, et redistribution en fonction des risques ; le système est obligatoire.
Par la suite sera mis en œuvre un système complémentaire pour la vieillesse, pour l’assurance
décès, et en 1929 ( !) un système chômage
...- BEVERIDGE : SERVICE PUBLIC DE LA SANTÉ FINANCE PAR L’IMPOT
En Grande Bretagne également apparaît un système -intéressant sur le plan de l’analyse .En I942 est
déposé le RAPPORT BEVERIDGE qui parle “ du plein emploi dans une société de liberté “-et “de
la socialisation et de la planification des besoins dans un régime d’appropriation privée des biens”.
L’idée - qui sera à l’origine du système anglais - est de dire que l’ensemble de la population doit
être assurée pour toute une gamme de risques (la collectivité n’est pas la collectivité des salariés,
mais la collectivité nationale)
Par ailleurs les prestations doivent être uniformes (chacun, quelque soit sa situation professionnelle
ou le chiffre des revenus a droit aux mêmes prestations)
Le système doit être géré non par des organismes privés mais par l’Etat ou par tel service public.
Le financement est d’origine “généralisée” -donc de nature fiscale pour l’essentiel
L’idée à retenir de ce système est que l’on peut concevoir une généralisation totale d’un système
unique de santé avec financement par l’Etat ,et que sortir d’un régime de couverture collective d’un
groupe au profit d’un régime de couverture généralisée des citoyens (ou des personnes résidant sur
le territoire national) conduit naturellement à un système de financement étatisé .
e) Le SYSTÈME FRANÇAIS est au DÉPART UN SYSTÈME “BISMARCK”
QUI TEND A SE “PUBLICISER”
L’alternative posée n’est plus celle de l’Assurance volontaire complétée par un devoir de solidarité.
Elle est de savoir s’il faut obliger à un système collectif d’assurance ou s’il faut étatiser au plan
national un devoir collectif de solidarité.
La naissance du système de SÉCURITÉ SOCIALE français exclut - au départ- l’idée d’un
SYSTÈME D’ETAT
- LA PRISE DE CONSCIENCE DE LA NÉCESSITÉ D’UNE ASSURANCE COLLECTIVE
- Il est classique de dire (cette analyse est d’ailleurs encore présente dans des formules de protection
complémentaire) que l’épargne est une vertu et qu’en épargnant l’on se met à l’abri des risques
potentiels.
Cette idée -louable en soi (et qui peut se concevoir également dans le cadre de mécanismes
d’épargne collective) ne peut être retenue qu’autant que les mécanismes inflationnistes sont mineurs
- qu’autant que le risque en cause est réduit ( l’épargne fut elle importante ne peut permettre
d’assurer par exemple le coût d’opérations très coûteuses ou de traitements de très longue durée ..)
et surtout qu’autant que l’individu a la possibilité d’épargner (c’est à dire qu’autant que ses revenus
le lui permettent)
Or, si l’on replace cette notion dans le contexte économico-social de l’époque - la guerre de 1914 a
eu une incidence négative sur le sens de L’Epargne, la condition ouvrière a révélé l’impossibilité
d’épargner pour les classes salariées... et le droit à la santé et aux soins n’a été que plus présent avec
le développement du machinisme et les accidents provoqués, et la guerre et ses conséquences.
- La seconde idée est celle de l’insuffisance de la démarche volontaire.
Il est parfaitement possible de concevoir un système de sécurité sociale purement volontaire (ce qui
existait avant la généralisation de la sécurité sociale, ou qui existe encore pour certaines assurances
complémentaires). Nous serions alors devant un système D’ASSURANCE PRIVÉE.
Dans ce système un TIERS (compagnie d’Assurances par exemple) collecte au niveau de ses
adhérents un certain chiffre de prime d’assurance et repartit, en cas de survenance du risque les
indemnités, sur la base de ce qui a été convenu, et souscrit dans le cadre de la police d’assurance.
Cette idée D’ASSURANCE PRIVÉE rejoint celle de la MUTUALITÉ (mécanisme de prévoyance
collective volontaire ) avec les particularités suivantes : - la MUTUALITÉ exclut l’idée de bénéfice
( les compagnies d’assurances sont des sociétés à but lucratif) - la MUTUALITÉ ou plutôt l’esprit
de la mutualité voudrait qu’il n’y ait pas de différences entre les mutualistes d’une même mutuelle
en particulier au niveau des prestations ... Idée qui ne semble plus être d’actualité actuellement ,où
l’on voit les mutuelles offrir des adhésions “ à la carte” avec des prestations liées non seulement à
l’adhésion mais également au chiffre de cotisation payé.
Dans les deux cas (ASSURANCE PRIVÉE ET MUTUALITÉ) l’adhésion est VOLONTAIRE
Dès lors la formule est inadaptée car elle n’aurait de véritable portée qu’autant que spontanément
chacun adhérerait ...Or, pour les raisons déjà rencontrées sur l’épargne, cela n’est pas et parfois ne
peut pas être.
Certes l’on pourrait concevoir de rendre obligatoire l’adhésion à un système quelconque - avec libre
choix du cocontractant (mécanisme existant dans certains types de régime de protection sociale en
France, ou formule de base de couverture sociale dans certains pays)
Mais ce système présenterait l’inconvénient d’une extrême variété de situations et de couvertures
sociales. La socialisation des risques, l’importance de la “santé “ sur le plan des droits de l’individu
- l’implication de l’Etat dans ce domaine ont amené en France, la mise en place d’un système à
vocation générale et obligatoire.
f) LA MISE EN PLACE D’UN SYSTÈME NON ÉTATISÉ
En France, le système s’est mis en place moins rapidement que dans certains autres pays.
L’individualisme est une donnée sociologique propre à la France .L’interventionnisme de l’Etat a
toujours été conditionné par les circonstances économiques ou politiques.
En I898 est apparu comme il a déjà été dit le STATUT DE LA MUTUALITÉ;
Petit à petit d’autres textes législatifs relatifs aux assurances sociales et aux allocations familiales
vont apparaître ...textes épars, et régimes spécifiques
Textes sur les ACCIDENTS DE TRAVAIL
1919, texte sur les MALADIES PROFESSIONNELLES
1910 tentative de réglementation d’un système de RETRAITE OUVRIÈRE ET PAYSANNE (mais
échec car la Cour de Cassation estimera le texte équivoque et estimera que le versement de
cotisation ne peut pas être obligatoire -arrêt: 11.12.1911)
Apparition également de systèmes “corporatistes” - et développement de statuts propres à certaines
professions (fonctionnaires, mineurs, ouvriers des arsenaux.)
La première loi d’ensemble est du 5 AVRIL 1928 (Elle se heurtera à de très fortes résistances)
Un texte de 1930 vient compléter et met en place un système particulier : l’affiliation est
OBLIGATOIRE pour le salariés de l’industrie et du commerce mais n’est véritablement obligatoire
que pour ceux dont les revenus sont inférieurs à un certain plafond (...si la personne a un revenu
important, elle peut payer le risque, ou épargner)
Ce régime devait couvrir les risques maladie maternité invalidité décès et vieillesse.
Sur le plan technique une organisation administrative est mise en place -avec des services
dépendant du Ministère du Travail, et des caisses privées entre lesquelles les assurés peuvent
choisir. (Les caisses recevant 8 % de la masse globale des salaires versés - 4% à charge du salarié 4 % à charge de l’employeur)
L’idée n’est donc pas d’un RÉGIME UNIQUE ÉTATISÉ... mais de RÉGÎMES INDÉPENDANTS,
spéciaux, de caisses non étatiques gérant le service public
g) LE SYSTÈME INITIAL FRANÇAIS, a été élaboré en majeure partie par le CONSEIL
NATIONAL DE LA RÉSISTANCE.
Les idées maîtresses étaient les suivantes :
I°) garantir L’ENSEMBLE de la population
L’idée est donc de la généralisation. Et également d’assurer par le jeu de la solidarité nationale une
sorte de minimum vital
2°) Assurer une UNIFICATION des régimes.
La généralisation se traduisant également par une uniformisation au niveau des prestations
3°) de confier la GESTION des ou du régime aux bénéficiaires en d’autres termes pour l’essentiel
aux salariés, (idée reprise de l’idée mutualiste...les mutualistes de “base” assurant la désignation des
administrateurs)
Ces idées se sont transposées sur le plan purement politique -où la tendance collectiviste s’est
opposée à la tendance libérale Les tenants de la conception collectiviste voulant une étatisation de
la Sécurité Sociale (unification -centralisme et collectivisation), les tenants de la tendance libérale
voulant des institutions autonomes et des organismes autonomes -avec éventuellement un contrôle.
Le compromis entre ces deux tendances s’est fixé sur un certain nombre de données:
- unification des cotisations et des prestations
- autonomie de la gestion des Caisses sur le plan local mais péréquation sur le plan national.
- volonté de généralisation.
Sur le plan pratique, le point de départ de notre système actuel se trouve dans les DEUX
ORDONNANCES de 1945 et les trois lois de 1946 sur la Sécurité Sociale.
Voyons comment les principes de base ont été mis en pratique :
-l’idée de généralisation est acquise pour les PRESTATIONS FAMILIALES ; elle se traduit par
une généralisation du système de cotisations et également une généralisation des prestations.
Pour le risque vieillesse le caractère obligatoire du régime est pratiquement acquis (toutes les
catégories socioprofessionnelles doivent cotiser pour une formule de retraite) mais les régimes sont
indépendants... Et à ce niveau une mosaïque de systèmes existe
Pour les ASSURANCES SOCIALES (maladie maternité invalidité décès) la généralisation est
initialement et simplement un objectif .Au départ ce qu’il convient d’appeler le “régime général” ne
concerne qu’une faible part de la population (salariés, étudiants, médecins conventionnés.)
N’y sont pas rattachés (et ne sont toujours pas rattachés ) les travailleurs indépendants ( les nonsalariés ont refusé leur intégration dans le régime général qui pourtant était prévue .. la loi du 17
janvier 1948 a crée pour chaque secteur professionnel (industriels, commerçants artisans
professions libérales agriculteurs) des régimes particuliers sur le plan des régimes vieillesse et la loi
du 12 JUILLET 1966 organise le régime des assurances maladie du secteur des ”Non salariés Non
agricoles” Par ailleurs existent toujours des régimes spécifiques pour certaines catégorie de
travailleurs ( fonctionnaire ,mineurs agriculteurs, militaires ...)
L’idée D’UNITE SUR LE PLAN de L’ORGANISATION est -pour le régime général - rempli
(C.P.A.M / C.R.A.M / C.N.A.M - CAF – URSSAF…)
Sur le plan de la GESTION -au départ les Conseils d’administration étaient composés pour 3/4 de
représentants des salariés et pour 1/4 de représentants employeurs avec des représentants des
intérêts en cause. Plus tard la parité deviendra totale (moitié cotisants employeurs / moitié cotisants
salariés)
L’indépendance sur le plan de la gestion sera un leurre - en raison des contraintes liées à la tutelle
de l’Etat -et les contraintes liées aux impératifs en matière de cotisations et de prestations.
Sur le plan FINANCIER on notera une SPÉCIALISATION des ressources (en d’autres termes il
existe un taux de cotisation pour chacun des risques- et les recettes sont théoriquement affectées au
risque pour lequel elles ont été perçues (mais il existe des mécanismes de péréquation...et des
mécanismes de compensation entre les différents régimes et les différentes branches..).
Une dernière étape importante sera franchie en 1967- avant la mise en place du système tel que
nous le connaissons actuellement
A cette époque (déjà) se posera la question du déficit de la Sécurité Sociale .Quatre ordonnances
seront prises le 21 août 1967 (avec modification prestations -et augmentation des ressources par
certaines contributions complémentaires aux seuls cotisations payées par les salariés)
A cette époque pour obtenir plus de clarté dans les comptes les risques seront distingués en trois
branches
I) maladie maternité invalidité décès accident de travail
2) prestations familiales
3) assurance vieillesse.
C’est l’apparition des trois caisses distinctes sur le plan national (la CNAM la CNAF la CNAV)
C’est à cette époque que l’on passe à la gestion paritaire des caisses et qu’apparaît la responsabilité
(théorique) des Conseils d’Administration des Caisses nationales dans l’équilibre de chacune des
branches.
g) la SITUATION ACTUELLE :
La conception de ce système de protection sociale devait amener à ne faire bénéficier des
prestations que les seules personnes qui ont, ou pour qui il a été, cotisé.
En raisonnant ainsi auraient été exclues du bénéfice de la protection sociale les personnes qui
n’auraient pu ou n’auraient pu suffisamment financer ou faire financer leur système de protection.
Une telle situation ne pouvait bien sur se concevoir et il est naturel que - sous le bénéfice de l’idée
de solidarité, ait été assuré au bénéfice des personnes démunies de protection sociale le “ droit à la
santé” ou le droit à un revenu minimum.
Dans un premier temps la solidarité nationale a fait que tout un ensemble de catégories de
personnes non cotisantes se sont vu reconnaître l’avantage de cette protection sociale ( Rmistes ,
femmes enceintes ,vieux travailleurs , détenus libérés ...) qui s’est traduite par la prise en charge des
prestations en nature servies dans le domaine de la santé - ou par un certain nombre de prestations
( fonds national de solidarité ,allocations vieux travailleurs et prestations diverses ) avec un
financement par la collectivité ( “abondant” alors sur le plan financier le régime général de la
sécurité sociale)
Les personnes non couvertes par telle ou telle procédure ne pouvaient bénéficier du droit à la santé
que par l’AIDE SOCIALE (“ l’aide Médicale “)
La généralisation, catégorie de population par catégorie de population, amènera à l’idée de
“ L’universalité” du droit à la santé - et l’idée que toutes les personnes doivent pouvoir bénéficier
d’un régime de base de protection sociale.
La principe “d’universalité” mis en place par la réforme dite “ Juppé” - et réaffirmé par la réforme
dite “ Aubry” fait que le DROIT à la santé est un droit reconnu à tous .Toute personne qui ne relève
pas d’un régime spécial relève automatiquement du régime général , pour les PRESTATIONS EN
NATURE des risques MALADIE ET MATERNITÉ ..
C’est le premier principe que rappelle le texte sur la COUVERTURE MÉDICALE
UNIVERSELLE.
Pour assurer un droit effectif à la santé pour les plus démunis ou les personnes à faible revenu qui
ne peuvent faire face à l’adhésion à une mutuelle ou la souscription d’un régime d’assurance
complémentaire (la “ complémentaire santé”)...et qui des lors auraient à leur charge le “ ticket
modérateur” (partie des prestations laissées à la charge financière du malade ) ou du “ forfait
hospitalier “ la CMU (deuxième principe ) ouvre droit pour ces personnes à une MUTUELLE ou à
une assurance complémentaire totalement ou partiellement payée pour elle .
Ces principes font que le DROIT A LA SANTÉ est garanti, de même que l’égalité du droit, pour
toutes les personnes résidant en France.
SECTION II) HISTORIQUE DE LA SOCIALISATION DU RISQUE “ FAMILLE “
La même réflexion peut être menée sur le plan historique en ce qui concerne la protection de la
FAMILLE
Nous passons de l’idée de solidarité à la notion d’assurance obligatoire avec une zone de solidarité
résiduelle.
Cette solidarité vis à vis des familles démunies -amenant une extension du nombre des bénéficiaires
amène à la généralisation et à l’universalité du droit aux prestations.
Et se pose ici encore et également la question de l’étatisation du risque familial.
Les PRESTATIONS FAMILIALES vont apparaître historiquement sous le même schéma.
L’idée de départ est celle du libéralisme .Le travail est une marchandise.
Le père de famille qui donne une prestation de travail comparable à celle fournie par un célibataire
doit recevoir le même salaire que ce dernier. En tout cas il n’y a nulle raison de lui donner un
salaire différent
Cette idée sera tempérée par les réflexions inspirées - au niveau des employeurs- par le
Catholicisme social et l’humanisme Chrétien.
Apparaîtra la notion de “sursalaire” donnée à la personne en charge d’enfants. `
Ces employeurs pratiquant le “sur salaire “ versé au père de famille créeront des “caisses de
compensation “-alimentées par des cotisations par eux payées.
En 1932 l’institutionnalisation deviendra effective avec l’obligation pour les employeurs de
s’affilier auprès de caisses appelées à verser des prestations familiales.
En 1938 extension au monde Agricole
I939 Code de la FAMILLE... et généralisation des prestations familiales même pour les non-salariés
(ce qui entraîne une disparition de toute référence à l’idée de “sursalaire”)
... La généralisation du système deviendra effective ainsi que nous le verrons.
La politique familiale du RÉGIME DE VICHY confortera à la fois les consciences et les
mécanismes dans le bien fondé de cette généralisation.
Mais l’idée est toujours de faire gérer les caisses par les cotisants.
Il faut simplement avoir en vue en matière de prestations familiales qu’il est des prestations qui ne
sont pas financées par les systèmes de cotisations - mais par des fonds publics (Aide personnalisée
au logement par exemple).
La généralisation du système (toute femme enceinte, toute famille peut prétendre aux prestations
familiales) amène actuellement la réflexion d’une étatisation de cette forme de protection sociale.
Indépendamment de la solidarité de la collectivité vis-à-vis de la famille, il y a lieu de réfléchir sur
DEUX NOTIONS complémentaires :
- L’idée première est qu’il existe une SOLIDARITE interne à la « famille » … C’est l’obligation
alimentaire, et tout ce qui peut être déduit du rapport de parenté, voire d’alliance (par exemple le
droit des successions, ou l’autorité parentale, voire la tutelle …)
- La seconde idée est de la SOLIDARITE INTERGENERATIONNELLE (les actifs payent les
retraites des personnes âgées en sachant qu’à leur tour, lorsqu’ils seront âgés, la retraite sera payée
par les générations plus jeunes.
SECTION 3 LA SOCIALISATION DES RISQUES CRÉES ET EXTÉRIEURS A
LA PERSONNE.
Dans ce domaine nous passons de l’analyse tirée du droit de la responsabilité civile à l’obligation
d’assurance - puis à l’automaticité de la réparation et la quasi disparition de la notion de
responsabilité… Et nous passons d’une lente évolution du droit à indemnisation sous condition de
responsabilité, au droit aux prestations sous responsabilité presumée, vers le droit à indemnisation
intégrale quasiment automatique …
Deux exemples en matière de Droit des Accidents du Travail - et du Droit des Accidents de la
Route et de l’aléa thérapeutique
a) LE RISQUE PROFESSIONNEL -ACCIDENT DE TRAVAIL DE TRAJET ET MALADIES
PROFESSIONNELLES
Si l’on reprend en quelques mots le développement historique de l’analyse: au départ les victimes
avaient comme seul fondement possible de leur action en mise en oeuvre de la responsabilité
patronale, l’article 1382 du Code Civil.
Dès lors la nécessité de la démonstration d’une FAUTE comme fait générateur du préjudice était
posée.
Conscients de la difficulté extrême de la démonstration d’une telle faute imputée à l’employeur sont
apparues diverses théories dont la plus marquante est celle du RISQUE CRÉÉ.
L’idée est de dire que celui qui crée une activité économique dont il entend tirer profit, et qui par
exemple met en fonctionnement des machines industrielles, doit supporter les conséquences du
RISQUE CRÉÉ par cette activité -et en particulier les conséquences des accidents qui surviennent
dans le cadre de ce risque crée.
C’est un effort tendant à permettre aux victimes d’accidents de travail de s’exonérer de la charge de
la preuve de la faute.
De la même façon, ce que l’on a appelé la “ découverte “ de l’article 1384,1 du Code Civil (on est
responsable des choses que l’on a sous “sa garde”, et l’on doit donc réparation du dommage causé
par ces “choses”) rend-t-elle compte de la même logique ...Il ne serait pas équitable que la victime
d’un accident de travail ne soit pas secourue et indemnisée ...L’analyse juridique des textes de base
doit être adaptée à cette nécessité ...
Toutefois -même en concevant les plus larges extensions des textes sur la responsabilité civile encore fallait il pour la victime engager une procédure, parfois aléatoire - parfois hypothétique (que
se passe-t-il si la personne reconnue responsable est insolvable ..?), encore fallait il également que
la victime elle même n’ait pas concouru au dommage.
La Jurisprudence consacre le principe de la responsabilité du gardien de la machine…Les
employeurs prennent alors conscience du risque généré par l’évolution de la Jurisprudence ...Et
s’assurent alors contre le risque.
Et le législateur consacre l’idée par la Loi de 1898 qui reconnaît le principe de la responsabilité de
l’employeur en cas d’accident de travail, et le principe d’une réparation forfaitaire due au salarié
victime.
En 1905 sera reconnu, par la Loi le droit du salarié à agir DIRECTEMENT contre l’assureur de
l’employeur .En final en 1946, et sous les réserves que nous verrons, il suffit qu’il y ait accident de
travail pour qu’il y ait payement de prestations …Tout accident survenu au temps et au lieu de
travail est présumé accident de travail .Et les prestations sont payées sans qu’il ne soit besoin de
démontrer une quelconque responsabilité.
Ces prestations sont forfaitaires et ne réparent pas intégralement le préjudice...L’évolution du droit
à indemnisation a amené la Cour de Cassation - pour permettre cette indemnisation intégrale du
préjudice - à analyser la notion de “ faute inexcusable” de façon extrêmement large, ainsi qu’il sera
plus avant indiqué.
b) LE RISQUE ACCIDENT DE LA ROUTE - ET LE RISQUE THÉRAPEUTIQUE
Les mêmes mécanismes ont amené à la mise en place d’un système
- d’assurance obligatoire pour les conducteurs de véhicules terrestres à moteur - qui aboutira à un
droit à indemnisation automatique et totale des victimes d’accidents de la route (loi de 85)
- d’assurance obligatoire des services de santé et professionnels de santé avec indemnisation totale
et automatique des victimes des aléas thérapeutiques ...
Nous aurons par ailleurs le développement de systèmes de FONDS DE GARANTIE
(CIVI ou FIVA par exemple (voir plus loin)
SECTION 4 : LA SOCIALISATION DU RISQUE “ÉCONOMIQUE”.
Ce risque (perte ou absence d’emploi) doit être apprécié dans deux optiquesD’une part l’assurance contre la perte d’emploi ( l’assurance” chômage”)
Et d’autres part la situation de la personne qui n’a pas travaillé, ou n’est plus assurée, ou qui ne peut
matériellement travailler (les “minima sociaux” et l’aide sociale)
a) Comment est née l’ASSURANCE CHÔMAGE ?
Nous aurions pu imaginer que le risque “ perte d’emploi” serait rattaché au régime général de
sécurité sociale. En effet au départ il couvre la même population des travailleurs salariés de
l’industrie et du commerce - les mécanismes de financement sont les mêmes (cotisations sociales) le mode de gestion comme nous allons le voir appartiennent ici également aux partenaires sociaux
(structures gérées paritairement) ...
Mais tel n’a pas été le cas.
Historiquement nous partons de l’idée d’assistance assurée par l’Etat et les Communes... Et nous
allons, après divers textes (en particulier à l’aube de la seconde guerre mondiale) et divers décrets
de 1951 créant des caisses d’assurance chômage avec adhésion facultative- voir émerger l’idée d’un
système d’assurance contre le risque de perte d’emploi.
L’origine du système actuel peut être placée dans l’ACCORD COLLECTIF
INTERPROFESSIONNEL, passé entre les partenaires sociaux le 31 DÉCEMBRE 1958.
Cet accord (que l’on pourrait pour l’analyse assimiler à une convention collective) crée un régime
d’ASSURANCE, financé par des cotisations, permettant l’octroi de prestations en cas de
survenance du risque perte d’emploi.
Ce système d’assurance est géré par les partenaires sociaux qui l’ont mis en place .Et pour ce faire
seront créées des personnes morales de droit privé gérant le système d’assurance. Ces personnes
morales seront des ASSOCIATIONS qui prendront le nom d’ASSOCIATIONS POUR L’EMPLOI
DANS L’INDUSTRIE ET LE COMMERCE (ASSEDIC) .Ces ASSEDIC implantées localement
seront sur la base de la Loi de 1901 régissant les associations, regroupées en une UNION technique
(UNION pour L’EMPLOI dans l’INDUSTRIE ET LE COMMERCE - UNEDIC)
L’accord de 1958 sera “ “étendu” c’est à dire rendu obligatoire dans le champ d’application
professionnel et au plan national en JANVIER 1959
Ces associations ont le monopole de l’assurance du risque.
Elles constituent des organismes privés, chargés d’une mission de service public.
Tout employeur privé est tenu d’assurer ses salariés contre le risque et l’ASSEDIC a vocation à
recevoir les cotisations - constituer les dossiers - verser les prestations, et prendre des initiatives
dans le domaine de l’emploi (par exemple par le biais de la formation professionnelle)
La gestion des ASSEDIC est confiée à un conseil d’administration géré paritairement (employeurs /
salariés)
On gardera comme principe que nous sommes devant un droit CONVENTIONNEL
Cette règle est FONDAMENTALE pour comprendre le DROIT DU CHÔMAGE ;
En effet le système est régi par le dispositif conventionnel - qui peut évoluer au fur et à mesure des
négociations intervenant entre les partenaires sociaux...
Une suite de CONVENTIONS a fait évoluer les conditions de prise en charge du risque - la nature
des prestations - les modes de financement...
Ces conventions pour pouvoir être obligatoires au delà des seules parties signataires doivent être “
étendues” par décision ministérielle.
On pourrait évoquer le contenu de différentes conventions qui ont précédé les dernières conventions
Ainsi par exemple pouvons-nous évoquer pour mémoire les dispositions de 1974 - qui organisaient
un système relativement injuste où les salariés licenciés pour motif économique percevaient des
prestations égales à 90 % du salaire antérieurement perçu, alors que les autres salariés chômeurs
percevaient des indemnités moindre.
Cette convention a été remplacée par la Convention de 1979 qui a supprimé cette distinction selon
la cause de la perte de l’emploi - pour revenir à l’idée de l’assurance identique donnée aux salariés
privés involontairement de travail.
A été mise en place alors un régime distinguant deux formes d’indemnité
- une allocation de base (comprenant une partie fixe et une partie proportionnelle)- versée pendant
une durée variable fonction de la durée d’affiliation au régime chômage et l’âge de la personne
- et une allocation de fins de droits accordée aux salariés ayant épuisé leurs droits à l’allocation de
base
En 1994 la dualité des prestations a été critiquée (baisse brutale des revenus du chômeur lorsqu’il
perd l’allocation de base - et manque d’incitation par le système, à la recherche effective d’un
nouvel emploi tant que dure le versement de l’allocation de base)
A été mise alors en place l’ALLOCATION UNIQUE DEGRESSIVE
Allocation unique (disparition des deux allocations successives)
..Et dégressive... tous les quatre mois en principe le montant de l’allocation se trouvait réduit d’un
certain taux... la durée du versement dépendant toujours de l’âge de la personne - et de sa durée
d’affiliation.
Puis en 2000-2001 a été mis en place un nouveau système de rapports entre le salarié chômeur et
l’ASSEDIC... Contractualisation des rapports ( le chômeur n’est plus uniquement un “ assuré” qui
perçoit les prestation lorsque survient le risque - mais un “ partenaire “ s’engageant en contrepartie
des prestations à suivre un “ cursus” de retour à l’emploi .Ces engagements se traduisant par la
signature de deux documents sur lesquels il sera revenu : le PAP et le PARE ..La prestation servie
est l’ALLOCATION D’AIDE AU RETOUR à L’EMPLOI
Et nous verrons que la CONVENTION de 2,006 met en exergue les mécanismes de retour à
l’emploi organisé. Individualisation, contractualisation ...
Le droit du CHOMAGE a évolué encore .Le rapprochement entre les institutions de droit privé
(ASSEDIC ET UNEDIC) et les structures administratives (ANPE) va générer, sous couvert de
guichets uniques, une synergie au sein des « POLE EMPLOI », et une plus forte emprise de l’Etat
sur le droit du chômage.
b) Que se passe-t-il également lorsque l’impossibilité de travailler découle d’un fait extérieur, par
exemple de l’impossibilité de trouver un emploi voire d’une inadaptation sociale ?
Comment rendre compte de cette problématique ? Le développement de la SÉCURITÉ SOCIALE,
la tendance à la généralisation, les interventions complémentaires du régime au titre de la solidarité,
l’extension des types de risques couverts font que, au regard d’un grand nombre de situations
données, il est possible pour la personne qui ne peut temporairement ou définitivement percevoir un
revenu par le biais de son travail, de percevoir néanmoins des prestations ou allocations garantissant
sur le plan économique les moyens de la survie.
Mais tous les risques ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale.
Par exemple l’impossibilité de travailler par suite d’absence de travail.
Et, également, toutes les personnes ne sont pas bénéficiaires du ou d’un régime de protection
sociale
Et encore il est concevable d’imaginer que le revenu de remplacement attribué soit trop faible pour
permettre la survie et les actes essentiels de l’existence.
L’Action sociale est l’héritière de “ l’Assistance Publique”
C’est l’idée de solidarité, et du devoir de solidarité “institutionnalisé”, “collectivisé” vis à vis des
plus démunis.
On rappelle qu’elle concerne
- l’Aide sociale à l’Enfance
- l’Aide aux personnes âgées
- Les aides diverses aux catégories défavorisées (clochards vagabonds détenus libertés
prostituées ...)
- l’Aide aux handicapés
Il n’est aucune cotisation...Les fonds sont les deniers publics.
Des lors pour rendre compte, et de l’idée que la Nation assure à l’individu les conditions
nécessaires à son développement ,et du droit de l’individu de percevoir de la collectivité des
moyens convenables d’existence , interviennent sur des situations données des mécanismes de
protection sociale complémentaires.que nous aborderons avec l’étude des MINIMA SOCIAUX ( en
particulier du RMI ) qui constituent des PRESTATIONS EN ESPÈCES dues par la collectivité outre les mécanismes d’AIDE SOCIALE ouvrant droit pour l’essentiel à des PRESTATIONS EN
NATURE le tout étant doublé d’une politique de LUTTE CONTRE LA PAUVRETÉ , et les
mécanismes de PRÉVENTION ET DE TRAITEMENT DU RISQUE D’EXCLUSION SOCIALE .
SECTION 5 : LE RISQUE HANDICAP
Cette question est par essence “ transversale” car les origines du handicap peuvent être variées
(HANDICAP INHÉRENT A LA PERSONNE - HANDICAP ACCIDENTEL (accident droit
commun - accident de travail ou maladie professionnelle)- HANDICAP PAR USURE
PRÉMATURÉE DE L’ORGANISME (Invalidité - retraite “anticipée “ au taux plein des 60 ans )
L’on rencontrera ici les techniques classiques de l’assurance obligatoire du travailleur (Risque invalidité)- les techniques classiques de l’assurance de la tierce victime du risque crée
(accident de travail accident de la route et accident droit commun du au tiers) - avec l’émergence
des phénomènes de fonds de garantie (CIVI par exemple)- outre également les mécanismes
classiques de la responsabilité civile contre l’auteur du dommage.
On rencontrera également le mécanisme de solidarité pour le handicap lourd inhérent à la personne,
Il se manifeste par DEUX ASPECTS
- pour les HANDICAPES MINEURS avec l’accent mis sur l’EDUCATION
- pour les HANDICAPES MAJEURS, avec l’accent mis sur le DROIT AU TRAVAIL ET L’AIDE
AU TRAVAIL - avec des prestations en nature (prise en charge des placements en établissements
adaptés) et par des prestations en espèces mis en place en faveur des personnes handicapées
(Allocation d’Education spéciale - AAH) - et aide sociale
C’est la loi du 30 juin 1975, qui a organisé le statut des PERSONNES HANDICAPÉES :
Elle pose comme postulat que la prévention et le dépistage des handicaps, les soins, l'éducation, la
formation et l'orientation professionnelle, l'emploi, la garantie d'un minimum de ressources,
l'intégration sociale et l'accès aux sports et aux loisirs du mineur et de l'adulte handicapés
physiques, sensoriels ou mentaux constituent une obligation nationale.
Participent à ce devoir “ national” les familles, I' État, les collectivités locales. Les établissements
publics, les organismes de sécurité sociale, les associations, les groupements, organismes et
entreprises publies et privés invitées à associer leurs interventions pour mettre en œuvre cette
obligation en vue notamment d'assurer aux personnes handicapées toute l'autonomie dont elles sont
capables...
L’optique générale, est de, en fonction des aptitudes des personnes handicapées et de leur milieu
familial de favoriser l'accès du mineur et de l'adulte handicapés aux institutions ouvertes à
l'ensemble de la population et leur maintien dans un cadre ordinaire de travail et de vie.
Cette loi d’ensemble a été complétée en 2.005 et dans les aspects les plus notables du texte on
trouve l’idée du DROIT A LA COMPENSATION ...l’idée que la Nation DOIT matériellement
assurer à la personne handicapée la “ compensation” des carences découlant de son handicap - dans
toutes les situations de la vie quotidienne - et qu’il faut pouvoir , à partir d’une approche
individuelle- donner en espèces ou en nature la prestation de “remise à niveau” de sorte que le
handicap devienne une donnée à l’extrême indifférente dans les conditions de vie quotidienne ..
Au travers de ces différentes approches historiques de divers risques nous voyons que la prise en
charge des personnes victimes se traduit de différentes manières – droit à indemnisation ou a
prestations, voire droit à des «minima »
Cette variété de prise en charge pose problème.
Est-il logique que deux personnes se trouvant dans la même situation préjudiciable soient pris en
charge de façon différente ?
C’est cette réflexion que nous allons appréhender au fur et à mesure de l’étude de différentes
circonstances – pour voir qu’en fonction de la cause de la survenance du risque, la réponse peut être
différente
PREMIER RISQUE LE RISQUE MALADIE
PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA PROBLÉMATIQUE
Imaginons une personne qui développe une bronchite chronique … Elle peut être
temporairement dans l’impossibilité de travailler …Elle peut voir se réduire son aptitude au
travail, voire développer un handicap
Comment est elle prise en charge ?
Est-elle « indemnisée », reçoit elle des « prestations » d’assurance ?
A-t-elle quelque soit la cause de la maladie des droits minima ?
Peut-elle prétendre à un « revenu de remplacement » en l’attente de pouvoir reprendre le
travail ? Et qu’en est-il des séquelles ? Sont elles toujours et uniformément « compensées »
Peut-il y avoir des « prises en charge automatiques » ?
Peut-elle rechercher éventuellement une « indemnisation » ?
Existe-t-il des différences de prise en charge ?
Par exemple : Quelle différence entre la surdité professionnelle et la surdité de naissance, ou
liée à une altération physique ? Et si la surdité est due à l’explosion d’une bombe terroriste ?
Introduction
Les origines de la maladie affectant la personne peuvent être diverses.
a) La maladie peut être d’origine indéterminée ou indéterminable.
Et il est logique alors que la prise en charge du risque soit assurée ou
“Socialisée”…que le risque soit mutualisé.
b) Mais il est des circonstances dans lesquelles l’origine de la maladie peut être présumée ou
révélée. Nous retrouverons alors la notion de responsabilité de l’auteur de la contamination,
ou de la personne civile ou morale, publique ou privée qui a crée le risque (« responsable "
mais (et/ou pas) "coupable")
Dans cette occurrence nous trouverons deux types de réflexion:
- L’assurance obligatoire du risque maladie au bénéfice du tiers exposé au risque (La maladie
professionnelle- la maladie nosocomiale - les règles classiques de la responsabilité civile
(exemple : le cancer du fumeur.)
- Un phénomène de “socialisation par fonds de garantie” (exemple: le Sida transfusionnel
voire la maladie nosocomiale)
I) LA MALADIE RISQUE DE L’EXISTENCE LE REGIME DE BASE L’ASSURANCE MALADIE - LE DROIT AUX PRESTATIONS DE
SANTE
C'est ici le REGIME DE SECURITE SOCIALE qui forme le corps de la réponse.
Mais nous allons voir que si la SECURITE SOCIALE (on prendra le REGIME GENERAL
comme base de réflexion) couvre la totalité de la population en France (principe
d'UNIVERSALITE), ce qui est garanti c'est le DROIT A LA SANTE …le droit à des
PRESTATIONS (qui ne sont ni l'indemnisation ni la compensation)
L’assurance maladie couvre les maladies et accidents dont sont victimes les assurés sociaux
toutes les fois que ces maladies ou accidents ne sont pas couverts par une législation
particulière (Accident de travail, maladie professionnelle, pensions militaires ...)
La protection permet la prise en charge des soins de toutes sortes dans la limite de ce qui est
désigné comme remboursable) quelque soit le lieu où ces soins sont donnés (voir plus loin les
réserves) avec une première nuance qui s’entend des soins donnés à L’ETRANGER (lesquels
ne sont pas remboursés sauf circonstances particulières)
L’assurance maladie comporte le service de deux types de prestations :
- les prestations en espèce (indemnités journalières) destinées à compenser la perte temporaire
de salaire qu’occasionne l’arrêt de travail du à la maladie…mais qui ne concernent que les
personnes qui suspendent leur contrat de travail pour cause de maladie
- les prestations en nature (versées le plus généralement sous forme de remboursements ou de
prise en charge (frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, dentaires, frais de
transports, ...) qui couvrent les frais de toutes sortes répertoriés comme étant pris en charge et
occasionnés également par la maladie.
Les deux types de prestations ont un régime différent.
La chose est en soi logique .Les prestations en espèces correspondent à un revenu de
remplacement .Elles ne seront données qu’à l’assuré -c’est à dire à celui qui par le fait de la
maladie perd son revenu.
En revanche les prestations en nature (remboursement de soins) constituent une composante
essentielle du droit à la santé Les conditions pour obtenir remboursement seront plus larges; la
liste des bénéficiaires sera beaucoup plus étendue, voire même sans objet en raison du principe
"d'UNIVERSALITÉ “ du droit aux prestations en nature.
Mais nous allons voir qu'ici ce droit est un droit à PRESTATIONS
Ce n'est pas un droit à INDEMNISATION … Même pour les PRESTATIONS EN NATURE
la prise en charge " à 100 %" (où le montant de la prestation s'apparente à une
"indemnisation") est l'exception
§1 LES PRESTATIONS EN ESPÈCES : DES PRESTATIONS LIMITÉES DANS LE
TEMPS ET DANS LE MONTANT
Le Code de la Sécurité Sociale prévoit l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se
trouve dans l’incapacité physique constatée par son médecin traitant, de continuer ou de
reprendre son travail “
Le bénéficiaire des prestations en espèces est donc l’assuré et lui seul
L’incapacité médicalement constatée (mais le constat est fait par le médecin traitant) de
travailler est la condition nécessaire et suffisante sur le plan médical.
L’indemnisation durera tant que le salarié est inapte au travail (sous réserve de la durée
maximale du versement de l’indemnité journalière que l’on verra plus loin) (Il faut par
ailleurs distinguer l’inaptitude du salarié à reprendre Le travail de l’inaptitude à reprendre
SON travail .En d’autres termes si l’aptitude à reprendre LE travail est reconnue, le salarié
perdra les droits à demi-journées (indemnités journalières) même si, médicalement( par
diagnostic du médecin du Travail) il ne peut reprendre le travail qu’il avait.)
On notera encore que si la reprise du travail est reconnue comme étant de nature à favoriser
l’amélioration de l'état de santé de l’assuré, le maintien des prestations peut continuer, alors
même que le travail serait repris.
On notera que l’auto mutilation ou la faute intentionnelle de l’assuré pourrait lui faire perdre
le bénéfice des prestations du régime d’assurance.
Quelles sont les conditions d’attribution de ces prestations ?
On sait qu’il faut être salarié, malade, et que cette maladie ait été reconnue par un médecin.
En est-il d’autres ?
En d'autres termes le DROIT AUX INDEMNITES JOURNALIERES est il ouvert pour
TOUT SALARIE ?
a) UN DROIT CONDITIONNE
L’assuré a droit aux indemnités journalières sans condition des lors qu’il justifie d’un nombre
minimum d’heures de travail salarié ou assimilé au cours d’une période de référence, (et si la
maladie se prolonge au delà de 6 mois sans interruption, s’il justifie d’une durée minimale
d’immatriculation.
Les conditions de DURÉE DE TRAVAIL ET DE DURÉE D’IMMATRICULATION sont les
suivantes : Pour pouvoir être couvert pendant les 6 premiers mois de maladie il faut avoir
travaillé un certain nombre d’heures .La durée de travail requise est de 200 heures au cours du
trimestre civil ou au cours des trois mois précédent l’arrêt de travail. Le salarié peut par
ailleurs justifier simplement ,que le montant des cotisations assises sur les rémunérations qu’il
a perçues pendant les six mois civils précédent ,est au moins égal au montant des cotisations
qui auraient été payées pour un salarié rémunéré au SALAIRE MINIMUM INTER
PROFESSIONNEL DE CROISSANCE ( soit sur 6 mois 1040 fois le SALAIRE MINIMUM
INTER PROFESSIONNEL DE CROISSANCE horaire)-.
Si l’arrêt maladie se prolonge au delà de SIX mois, le service des prestations ne sera maintenu
que si le salarié a été immatriculé depuis au moins DOUZE MOIS, au premier jour du mois
au cours duquel se situe l’arrêt de travail.
La durée du travail requise est de 800 heures au cours des quatre trimestres précédents
l’interruption du travail dont 200 heures au moins au cours du premier trimestre (ou 800
heures dans les douze mois qui précédent l’interruption dont 200 heures dans les trois
premiers mois)
Le salarié peut également justifier d’un montant de cotisations payées au cours des douze
mois qui précédent, égal à celui versé par un salarié qui aurait perçu 2080 fois la valeur du
SALAIRE MINIMUM INTER PROFESSIONNEL DE CROISSANCE.
Il existe des régimes particuliers (Voyageurs représentants placiers, journalistes, hommes
sandwich, concierges nourrices ...)
Par ailleurs également existe un système de périodes assimilées à des heures de travail. On
notera ainsi que toute journée indemnisée au titre de la maladie compte pour 6 heures, de
même toute journée prise en charge au titre de la maternité ou de l’invalidité .Les journées
couvertes par l’Assurance Accident de Travail, les journées de stage de rééducation, comptent
pour 8 heures de même toute journée de formation professionnelle.
Enfin l’assuré perd son droit à prestations à l’expiration d’un délai d’un mois suivant la date à
laquelle il a cessé de remplir les conditions requises pour être assujetti à titre obligatoire.
b) UN DROIT LIMITE DANS LE TEMPS
Existe-t-il une durée maximale de payement des indemnités journalières ?
On connait un premier terme : la date à laquelle le salarié est déclaré apte à reprendre le
travail.
On notera également que le point de départ du versement n’est pas le jour d’arrêt de travail
.Les indemnités journalières ne seront servies qu’à compter du quatrième jour qui suit le point
de départ de l’incapacité de travail.
Les indemnités journalières peuvent être servies pendant une durée maximale de trois ans
selon les modalités ci-après:
-Pour les affections qui ne sont pas qualifiées affections de longue durée, l’assuré peut, tant
qu’il remplit les conditions d’attribution des prestations, percevoir, pour une ou plusieurs
maladies, des indemnités journalières pendant une période quelconque de trois années
consécutives, dans la limite de 36O indemnités journalières.
En d’autres termes, dans telle période de trois ans je ne peux avoir au maximum que 360
indemnités journalières au titre de l’Assurance Maladie.
Des lors, à chaque arrêt de travail, on recherchera le nombre d’indemnités journalières
perçues sur les trois années qui précédent, de date à date, afin que savoir s’il faut maintenir et
si oui pour quelle durée, le service de ces indemnités.
Si le salarié a déjà perçu les 36O indemnités journalières, il n’a plus droit à rien
Pour les affections de longue durée en revanche, il y a pour elles une procédure spéciale (la
demande est présentée par lettre recommandée, une enquête est ordonnée et menée par deux
médecins (médecin traitant + médecin de la Caisse).le salarié prend l’engagement de suivre le
traitement prescrit)
Pour ces maladies de longue durée le versement des prestations peut être maintenu pendant
trois ans, période calculée de date à date à compter du premier jour d’arrêt.
L’indemnisation cesse à compter de la reprise du travail (ou de la déclaration d’aptitude à la
reprise du travail) sous réserve de la reprise du travail à des fins thérapeutiques.
Il va de soi bien sur que le salarié ne peut exercer pendant son arrêt de travail aucune activité
professionnelle.
c) UN DROIT NON AUTOMATIQUE
Pour percevoir les prestations en espèces, il existe un certain nombre de formalités à remplir.
En particulier l’assuré social doit adresser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, dans les
deux jours de l'interruption, un avis d’arrêt de travail indiquant quel sera, selon l’avis du
médecin traitant, la durée de l‘incapacité de travaillais-tu feuille est signée du médecin
traitant.
En cas de prolongation, l’avis de prolongation doit être bien sur également adressé à la Caisse
Primaire d'Assurance Maladie (on rappellera que le salarié doit adresser à l’employeur
également la justification de son arrêt)
L’assuré doit également justifier de sa situation de travailleur salarié .il devra donc joindre le
justificatif de son employeur avec indication du salaire versé (pour calculer la valeur de
l’indemnité journalière)
Le temps de maladie est théoriquement fixé par le médecin traitant .Mais le contrôle médical
est possible .Et il se peut (voir chapitre sur le contentieux de la Sécurité Sociale),que les
services médicaux de la Caisse fixent la date d’aptitude du salarié au travail .Le contrôle
médical peut se faire à domicile .si le salarié malade n’est pas présent ( en dehors des heures
de sortie théoriquement données dans un but thérapeutique),l’assuré sera convoqué pour
passer un contrôle médical auprès des services de la Caisse ;S’il ne s’y rend pas les
prestations seront immédiatement arrêtées .
Si le salarié reprend le travail alors partit qu’il est en arrêt de travail, il doit également
prévenir la Caisse.
d) UN DROIT LIMITE DANS SON MONTANT
Comment se calcule l’indemnité journalière ?
Le principe de base est que l’indemnité journalière est égale à la moitié du gain journalier de
base; sans pouvoir être supérieure à 1/720 du plafond annuel de la sécurité Sociale
Cette prestation est majorée si le salarié a des enfants à charge (au moins trois enfants) Cette
indemnité est alors portée aux deux tiers du gain journalier de base, à partir du trente et
unième jour qui suit le point de départ de l’arrêt de travail. (Sans pouvoir dépasser 1/540 du
plafond annuel)
En cas d’hospitalisation de l’assuré malade ,il avait été prévu pendant un temps de réduire le
montant de l’indemnité journalière dans la mesure où les frais d’hospitalisation auraient été
pris en charge .
Cette formule n’a pas été retenue.
Nous verrons que reste à la charge du salarié hospitalisé un “forfait journalier” correspondant
au coût des prestations de vie quotidienne (nourriture par exemple) assurées dans le cadre
hospitalier.
De même également l’indemnité journalière ne peut être inférieure à un minimum (I/365 du
montant minimum de la pension d’invalidité), en cas d’arrêt supérieur à 6 mois. Et si l’assuré
à trois enfants ou plus cette indemnité minimale est augmentée d’un tiers à partir du septième
mois. Le calcul de l’ ’indemnité journalière s’organise donc à l’intérieur d’un plafond et d’un
plancher.
Il faut maintenant rechercher ce qu’est le gain journalier de base, pour déterminer le montant
de l’indemnité journalière.
Le salaire servant de base de calcul aux indemnités journalières, dans la limite du plafond, est
le salaire ayant donné lieu à précompte au titre de la ou des dernières payes reçues par le
salarié avant l’arrêt de travail.
En d’autres termes le calcul se fonde sur le salaire brut
Le gain journalier de base sera égal à 1/90 du montant des trois ou des six dernières payes
antérieures à la date de l’interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé
mensuellement ou deux fois par mois.
Ou égal à 1/90 du montant des payes des trois mois antérieurs à la date d’interruption du
travail lorsque le salaire ou le gain est réglé journellement .Il sera égal à I/84 du montant des
six ou des douze dernières payes ... si le salaire est réglé toutes les deux semaines ou chaque
semaine.
Il faut tenir compte en cas de difficultés, plus du salaire théoriquement du, que du salaire
effectivement payé.
Les difficultés peuvent tenir à des erreurs de calcul du salaire de base par l’employeur ; ou à
des périodes de suspension du contrat de travail pour des causes diverses (grève, chômage
partiel, congé non payé ...), ou à des périodes de maladie succédant à des périodes d’arrêts
pris en charge au titre d’un autre risque. On admettra qu’il faille calculer le gain journalier en
fonction de ce qui aurait du être plutôt qu’en fonction de ce qui a été effectivement perçu.
De la même façon la revalorisation des indemnités journalières est admise, lorsque
l’interruption de travail dépasse trois mois, et qu’une augmentation générale des salaires
intervient après l’ouverture des droits.
C’est un arrête ministériel qui fixe le quantum de la revalorisation des indemnités journalières
.Pour les salariés dont le gain est directement fonction du S M I C, il est admis par la Cour de
Cassation -et partant par l’administration- que l’évolution du S M I C entraîne
automatiquement l’évolution des indemnités journalières des personnes payées sur cette base.
Le régime fiscal des indemnités journalières est à assimiler au régime du salaire .De la même
façon le caractère incessible et insaisissable est tempéré par la saisissabilité selon les barèmes
de saisies sur salaires.
Elles sont comme les salaires intégralement saisissables pour le recouvrement des pensions
alimentaires ;
En ce qui concerne la prescription, l’assuré a un délai de deux ans à compter du premier jour
du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations non payées pour demander
payement (à défaut la créance est prescrite)
Il peut être encore indiqué que lorsque l’employeur a maintenu en totalité le salaire du salarié
malade. Pendant l’arrêt de ce dernier, il lui est de plein droit subrogé vis à vis de la caisse,
pour percevoir les indemnités journalières.
Si le salaire est maintenu partiellement (ou en totalité sous déduction du montant des
indemnités journalières servies), l’employeur peut être subrogé, mais alors
conventionnellement, c’est à dire avec l’accord du salarial faut également, c’est l’évidence,
que le salaire maintenu pendant le temps de maladie soit au moins égal au montant des
indemnités journalières dues pour la même période.
Les indemnités journalières ne peuvent se cumuler avec des versements d’autres régimes
(accident de travail par exemple, ou avec l’assurance chômage).
§ 2 : LES PRESTATIONS EN NATURE : DES PRESTATIONS “UNIVERSELLES “
DÉFINIES PAR LE CODE -IDENTIQUES POUR CHAQUE BÉNÉFICIAIRE
MAIS " LISTEES" ET "TARIFEES"
On rappellera que, pour l’essentiel, les prestations en nature sont constituées par les
remboursements des dépenses de santé.
Qui peut y prétendre ?
On a noté que la tendance conduisant à la généralisation de la sécurité sociale, de même le
souci de protéger le maximum de personnes contre le risque maladie, avaient amené à faire
bénéficier du droit aux prestations en nature un certain nombre de catégories sociales.
Indépendamment de ces mesures d’extension du régime qui peut prétendre, et sous quelles
conditions au payement des prestations en nature ?
a) LES BÉNÉFICIAIRES
Le droit à la SANTE (c’est à dire de fait le droit aux prestations en nature du régime maladie
et maternité) est un droit UNIVERSEL.
Tout le monde peut y prétendre, à un titre ou à un autre ; et la personne qui n’a pas de régime
particulier ou spécial d’assurance maladie relève automatiquement du régime général.
La règle de base est que pour pouvoir prétendre au régime général il faut être assuré social
ou assimilé, ou ayant cause d’un assuré social
A défaut d’affiliation en raison de ce qui précède, et à défaut d’être immatriculé dans un
régime spécial l’affiliation se fera dans le cadre du bénéfice du RMI ou d’un minimum social,
ou de la CMU
Des lors, dans le cadre de la présente étude ne sera pas examinée la question des modalités
d’affiliation.
On retiendra que le droit est un droit UNIVERSEL au bénéfice des prestations en nature
garantissant la " santé"
La généralisation du droit aux prestations en nature de l’assurance maladie maternité est telle
que si une personne (loi 25 Juillet I994) reçoit des soins sans que l’on ne sache si elle est
effectivement assurée sociale, il y a alors affiliation provisoire au régime de l’assurance
personnelle pour la personne et ses ayants cause.
Il n’est des lors pas vain de dire que toute personne en France (sous réserve d’une situation
régulière) est couverte contre les risques maladie et maternité pour la prise en charge des
soins.
b) MONTANT DU REMBOURSEMENT
L’assurance maladie emporte droit au remboursement des:
-frais médicaux (médecine générale, spéciale et chirurgicale)
-les frais pharmaceutiques, analyses et examens de laboratoires
-les soins dentaires et prothèses
-les frais d’hospitalisation et traitement de réadaptation
-les frais d’hébergement et de traitement des enfants et adultes handicapés
-quelques frais de transport.
Ces remboursements se font sur la base de tarifs fixés pour chaque catégorie de frais, ainsi
que l’on va voir en laissant à la charge de l’assuré une partie de ces frais (le “ticket
modérateur”)
1) LES TARIFS DE REMBOURSEMENT (LE REMBOURSEMENT SUPPOSE DES
CONDITIONS PREALABLES)
Les tarifs des honoraires et frais accessoires dus aux praticiens et auxiliaires médicaux sont
établis par des conventions conclues entre les caisses et les syndicats professionnels.
Cette convention négociée entre les Caisses et les professionnels représentés par leurs
syndicats fixent les tarifs des actes accomplis par ces derniers. Le contenu des conventions a
évolué en particulier en ce qui concerne les médecins tenus de respecter conventionnellement les mécanismes de maîtrise des dépenses médicales (articles L.162-5 et
suivants du Code)
Dans la mesure du respect de ce tarif la caisse paiera à l’assuré le montant des soins que celui
ci a eu à supporter auprès du professionnel de santé (sous déduction éventuelle du ticket
modérateur)
Il est possible qu’un professionnel refuse d’appliquer cette convention (il ne sera pas
“conventionné”)
L’honoraire qu’il pratiquera sera libre, mais le patient sera moins bien remboursé (L.162-5-10
“ les honoraires ... des médecins qui n’adhèrent pas à la Convention...donnent lieu à
remboursement...sur la base d’un tarif fixé par arrêté ministériel)
(On notera également que la Caisse peut, à titre de “sanction” contre tel professionnel le
“déconventionner”)
On notera enfin que certains professionnels spécialistes peuvent être autorisés par la Caisse,
compte tenu de leurs qualités professionnelles être autorisés à dépasser le chiffre du tarif
conventionnel- le dépassement d’honoraires n’aura pas d’incidence ; mais le remboursement
par la Caisse se fera toujours sur la base du tarif (sur la feuille de soins : mention D.P = droit
permanent à dépassement)
Ces conventions existent avec les médecins, les masseurs kinésithérapeutes, les infirmiers et
infirmières les orthophonistes les orthoptistes les sages femmes, les chirurgiens dentistes.
La convention passée amène le tarif lequel sera fonction d’une nomenclature des actes
propres à la profession.
Tout acte est dans la nomenclature désigné par une lettre indicative suivi d’un coefficient
(selon l’importance de l’acte fait)
Exemples: C= Consultation, K = acte chirurgical, V= Visite Z = radio ; SCP = soins et
prothèses D = chirurgie dentaire AMI = acte médical infirmier - AMM acte médical de
Massage. VD visite de nuit - IK indemnité kilométrique ISD indemnité spéciale de
déplacement ....
A partir du coefficient et de la convention il est simple de déterminer la rémunération
revenant au praticien et, par effet du ticket modérateur le montant de ce qui sera remboursé
par la Caisse de sécurité Sociale ;
2) le TICKET MODERATEUR
Le principe est celui d’une participation de l’assuré aux dépenses faites par ou pour lui sur le
plan médical.
Le TICKET MODERATEUR, participation de l’assuré doit être proportionnelle aux tarifs
servant de base aux prestations, ou être fixée à une somme forfaitaire .Elle peut varier selon
les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins; la
participation peut être réduite en fonction de l’âge ou de la situation de famille.
Ce ticket modérateur peut être réduit ou supprimé pour certains actes ou certaines affections
Le ticket modérateur est supprimé, de plein droit “ratione personnae” pour
-les pensionnés de guerre
-les pensionnés d’invalidité
-les pensionnés de reversion s’ils sont atteints d’une incapacité supérieure à 66.66%
-les titulaires d’une rente accident de travail (si incapacité supérieure à 66,66 %)
-les titulaires du fonds national de solidarité
Le ticket modérateur peut être également supprimé pour un certain nombre d’actes ou pour
certains types de traitements
-acte chirurgical égal ou supérieur au K 50.
-fourniture de produits d’origine humaine
-gros appareillage (prothèses orthopédiques)
-soins aux enfants prématurés
-hospitalisation supérieure à 30 jours
-traitements entraînant une incapacité temporaire de travail supérieure à trois mois
(exonération à partir du Ier jour du quatrième mois)
-hébergement et soins aux enfants handicapés
-médicaments irremplaçables et coûteux
De même également sont exonérées de ticket modérateur les personnes atteintes d’une
affection figurant sur une liste établie par décret ou qui doivent subir un traitement prolongé
et coûteux
La liste établie donne 30 maladies graves (liste : ARTICLE R 322.5)
Il faut y ajouter la maladie “qui entraîne un traitement prolongé long et coûteux” ...la
définition est la suivante “ est regardé comme coûteuse une thérapeutique qui laisse à l’assuré
une participation supérieure à x EUROS frs par mois pendant 6 mois, ou X euros frs au total
sur la même période “
Ces sommes sont bien sur revues chaque année.
Également, de façon générique sont exonérées de ticket modérateur les prestations liées à la
maternité. Sont pris en charge à 100% tous les soins donnés aux femmes enceintes pendant
les quatre derniers mois de la grossesse, les soins donnés aux nouveaux nés hospitalisés, dans
les 30 jours de la naissance ; les investigations sur la stérilité et le traitement de celle-ci de
même les actes d’insémination artificielle.
Le montant du TICKET MODERATEUR est variable, selon la nature de l’acte lui même
3) LES REMBOURSEMENTS
Deux aspects sont à étudier : -les formalités nécessaires
-le montant des remboursements.
a) les FORMALITÉS
Pour le salarié, pour l’essentiel, la formalité tient dans la rédaction et la transmission de la
feuille de soins (constatation des soins reçus ,par le biais de cette feuille -valable 15 jours )
qui comporte : l’identité de l’assuré ,du malade du praticien (éventuellement du pharmacien
ou du laboratoire ),le numéro d’agrément de l’appareil de radio l’attestation de la prestation
(signature ) la mention de la délivrance de prescriptions écrites ,le montant des honoraires
versés et éventuellement la facture du pharmacien ( par le biais des vignettes)
Cette feuille de soins est remise au patient par le médecin.qui y joindra, pour l’adresser à la
Caisse, en cas de prescription de médicaments, l’ordonnance, et éventuellement l’attestation
de l’employeur justifiant des 1200 heures de travail.
Il va de soi que la " carte vitale" la "télétransmission" le " tiers payant« ont considérablement
allégué l'aspect matériel de ces formalités.
Une difficulté particulière peut venir de la notion de PRISE EN CHARGE, ou D’ENTENTE
PRÉALABLE.
Dans certains cas, en plus des formalités ordinaires, il est nécessaire d’obtenir préalablement
à la réalisation de certains soins ou de certaines prestations, l’accord préalable de la Caisse
Primaire pour ces prestations ou soins, les actes n’étant remboursés qu’autant que la caisse a
donné cet accord préalable.
Pour quels actes cette entente préalable est elle exigée ?
Elle l’est en premier lieu pour les actes répertoriés dans la nomenclature, avec la mention”
E.P” ou “ E “.
-Elle l’est également pour les actes non répertoriés dans la nomenclature
Elle l’est encore pour les cures en sanatorium, cures thermales ou identiques;
Elle l’est également pour les prothèses
Elle l’est enfin pour certaines prestations d’optique.
Ces demandes d’entente préalable seront sollicitées sur des imprimes spéciaux, très
généralement par le médecin prescripteur.
La réponse doit être donnée sous délai de 10 jours.
A défaut de réponse on présume l’acceptation.
Réserve faite pour les ententes préalables en matière de chirurgie dentaire ou, à défaut de
réponse sous trois semaines, le refus est présumé.
B) LES REMBOURSEMENTS
a) Pour les PRATICIENS et AUXILIAIRES MÉDICAUX :
Le ticket modérateur est (en règle générale) de 20 % pour les honoraires versés aux praticiens
et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés pendant une hospitalisation dans un
établissement public ou privé.- de même pour les frais d’analyses effectues dans le cadre de
cette hospitalisation .
Il est identique pour les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, pour les examens
en consultation externe dans un hôpital conventionné.
En d’autres cas le ticket modérateur pour les praticiens et infirmiers est de 25 %. Il est de
35% pour les auxiliaires médicaux non infirmiers et pour les auxiliaires médicaux consultés
hors hôpital.
b) pour les MÉDICAMENTS
Il faut savoir que les MÉDICAMENTS se repartissent en DEUX CATÉGORIES:
-les PRÉPARATIONS MAGISTRALES Elles sont effectuées par le pharmacien sur ordre -et
selon prescription spécifique du médecin.
- les SPÉCIALITÉS. Ce sont les produits classiques (provenant de laboratoires ou autres)
.Ces médicaments ne peuvent être mis sur le marché (en vente en pharmacie) qu’autant qu’ils
y auront été autorisés (qu’ils ont “ l’AMM”)
Les médicaments ayant l’A.M.M figurent sur une liste
L’autorisation de mise sur le marché est donnée par le Ministère de la Santé, après qu’ait été
respecté tout un processus préalable.
Le ticket modérateur en matière de médicaments présente la particularité d’être un
pourcentage, variable selon la nature du médicament - sur le prix de vente du produit en
pharmacie.
C’est un pourcentage du prix réellement payé -tel que figurant sur la “vignette”
On notera que le médecin ne peut ordonner de médicaments que pour une durée de 15 jours et
un renouvellement, sauf exceptions (maladies chroniques)
Le ticket modérateur va de I00 % (médicament totalement à charge) à 30 %, en passant par 60
% (médicaments pour troubles sans gravité) (on rappelle qu’il existe des exonérations de
tickets modérateurs dans certaines hypothèses ou situations)
La couleur de la vignette rend compte du taux de remboursement.
Le remboursement, en lui même ne pose pas de difficultés-le pharmacien indique sur la
feuille le prix payé et justifie de la délivrance par l’apposition de la vignette, sur la feuille de
soins (ici encore l'informatique et la transmission des données par voie numérique a
considérablement allégé les formalités pour l'assuré).
c) Pour les frais D’HOSPITALISATION
L’assurance maladie couvre les frais d’hospitalisation (outre les honoraires des médecins et
auxiliaires déjà rencontrés), dans les conditions suivantes :
-le choix de l’établissement :
L’assuré a en principe le libre choix de l’hôpital ou de la clinique (et du praticien qui opère),
mais le tarif de remboursement applicable ne peut être supérieur à celui en vigueur dans
l’établissement, public ou privé, le plus proche de la résidence.
La durée de l’hospitalisation : une prise en charge est nécessaire si l’hospitalisation dure plus
de 2O jours (sauf si affection de longue durée) Si l’hospitalisation dure plus de 20 jours,
l’hôpital doit prévenir la caisse.
L’hospitalisation en secteur public est faite à la demande du médecin traitant ou du médecin
de l’hospitalisé.
Le remboursement s’effectue sur la base du prix de journée applicable à l’établissement. Les
modalités de calcul de ce prix ont changé à compter du 1er janvier I997 Autrefois chaque
année tout établissement soumettait le budget de fonctionnement prévisionnel de
l’établissement aux autorités de tutelle .Ce budget prenait en compte l’ensemble des frais de
fonctionnement. Et ainsi l’on déterminait le “prix de journée” d’hospitalisation .L’agrément
de ce prix de journée, donnait la base de remboursement des frais de séjour de l’hospitalisé...
Depuis le 1er janvier 1997 les choses sont plus complexes puisque le budget global de
l’hospitalisation est arrêté en fonction des dispositions sur l’évolution générale des dépenses
de santé votée par le Parlement, par le Ministère.
Ce budget est réparti par disciplines, puis par région et enfin sont arrêtées les modalités de
fixation de ce qui revient à l’établissement - dans le cadre d’un budget global.
Le prix de la journée d’hospitalisation sera payé par l’assuré.
Le remboursement se fera avec ticket modérateur laissant 20 % à charge de l’assuré Si
l’hospitalisation a lieu en clinique ou établissement privé il faudra également pour que le
remboursement ait lieu que l’établissement ait été agrée.
Si l’assuré entend se faire soigner en établissement privé il doit le faire savoir à la Caisse -qui
répondra sous 8 jours en indiquant les conditions éventuelles de prise en charge (si la Caisse
ne répond pas le principe est que l’acceptation est donnée) La prise en charge se fera sur la
base de 80% du tarif d’autorité avec ainsi qu’il a été dit possibilité pour la caisse de prendre
pour base de remboursement le tarif de l’établissement le plus proche du domicile de
l’assuré .
Le remboursement se fait en tenant compte également du FORFAIT HOSPITALIER, qui
correspond à la contribution minimale pour les dépenses que l’hospitalisé aurait normalement
supporté (qu’il soit ou non à l’hôpital)-en contrepartie il n’y a pas de diminution des
prestations en espèces de l’assurance maladie.
Ce forfait concerne tous les établissements publics ou privés, les établissements médicosociaux (Institut médico-éducatif Établissements de rééducation professionnelle et
fonctionnelle (sauf : Maisons de retraite Établissements d’aide au Travail...)
Le forfait est du pour les personnes qui séjournent en hôpital (malades qui restent, sont
nourris et logés)
Sont exonérés du ticket modérateur (en plus des personnes déjà rencontrées- femmes
enceintes enfants invalides de guerre victimes d’accidents de travail et de maladie
professionnelle par exemple, les enfants de moins de 20 ans handicapés.
Il se peut sous certaines conditions que le forfait hospitalier vienne s’imputer sur le ticket
modérateur (en d’autres termes que le montant à payer ne soit équivalent qu’au seul ticket
modérateur si celui ci est supérieur au montant du forfait hospitalier Cette possibilité -raren’existe en particulier que si le montant du prix de journée dépasse un certain seuil.
4) LES ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRES
Sont remboursés selon un tarif fixé par une convention nationale passée entre les Caisses et
les représentants de la profession. Ticket modérateur : 20 %
5) les VACCINATIONS sont remboursables, les FRAIS D’OPTIQUE (lunettes) seront
remboursés sur la base du tarif TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires. La
demande de remboursement doit être accompagnée de la prescription médicale -sauf pour le
remplacement des verres ou des montures cassées. Le remboursement peut être différent
selon l’âge de la personne (plus élevé pour les enfants mineurs de 16 ans)
Les verres teintés (sauf indication médicale) sont remboursés sur la base du tarif des verres
non teintés. Pour les lentilles il faut une entente préalable
6) L’EXAMEN PÉRIODIQUE DE SANTE, que théoriquement la Caisse doit proposer à
chacun de ses assurés -est gratuit
7) les FRAIS DE DÉPLACEMENT de TRANSPORT ET INDEMNITÉS
COMPENSATRICE DE PERTE DE SALAIRE :
La caisse peut prendre en charge les frais de déplacement de l’assuré ou de ses ayants cause
qui demandent à se déplacer hors de la commune où ils résident dans les hypothèses
suivantes:
- hospitalisation (ou séjour en établissement de soins)
- nécessité de suivre un traitement spécial
-convocation au centre d’appareillage
-séjour en établissement de rééducation
-convocation au contrôle médical.
En dehors de ces cas les frais ne peuvent être pris en charge que lorsqu’ils sont justifiés
médicalement pour les besoins du traitement (exemple : enfant handicapé mental léger placé
en établissement...le retour en famille peut être estimé comme élément du traitement)
Le montant du remboursement : les frais de déplacement afférents aux séjours en sanatorium
préventorium aérium, maison de convalescence, sont pris en charge s’il y a un accord
préalable (prix de base = tarif chemin de fer seconde classe)
Les frais de repas et d’hôtel peuvent être remboursés (mais dans la limite d’un chiffre prévu
d’autorité par un arrêté)
L’indemnité de perte de salaire sera payée sur présentation d’une attestation fournie par
l’employeur ; elle ne concerne que le seul assuré et non les accompagnants.
8) LES CURES THERMALES
Que faut-il entendre par cures thermales ? La question peut se poser devant la multiplicité des
offres actuelles (thalassothérapie bains de boue, d’algues, de vapeur ...)
- Certaines cures sont purement médicales ; dans une telle hypothèse la station doit être agrée
pour traiter telle ou telle maladie.
- D’autres formes de cure (aérium, préventorium, colonies sanitaires..) sont à destination des
enfants.
Il n’y a que ces types de cures qui peuvent être remboursables par les organismes de sécurité
sociale.
Dans les autres cas (thalassothérapie par exemple) il n’y aura que les soins classiques qui
seront pris en charge (médecin, kinésithérapeute...)
Pour les cures “remboursables”: Deux possibilités sont à étudier- il y a dans la cure des frais
de surveillance médicale et les frais de l’établissement thermal
.. Nous sommes dans le domaine de la maladie et du traitement -ces prestations seront
remboursées sans référence aux revenus de l’assuré.
A coté nous avons les frais de séjour (hôtel par exemple), les frais de déplacement, les
indemnités journalières...ceux ci ne seront pris en charge que si les revenus de l’assuré sont
faibles.
a) Frais pris en charge sans condition de faible revenu.
Il s’agit des frais et honoraires médicaux de même les frais de traitement.
Deux conditions doivent être réunies pour que le remboursement intervienne:
I°) Une prise en charge préalable par la Caisse primaire
(La demande doit être présentée au moins un mois à l’avance
Elle est prescrite par le médecin .Sa prescription proposera une station autorisée pour le
traitement de la maladie).La caisse a trois semaines pour répondre .Le silence équivaut à une
décision d’acceptation ; la demande est présentée sur un imprimé spécial, rempli par le
médecin traitant. Y sera jointe la déclaration de ressources. La caisse peut également faire
procéder à un contrôle avant de prendre sa décision (la faculté a tendance à devenir règle..).
L’accord donné est valable pour un an, et pour une station donnée. Il ne peut y avoir qu’une
cure par an.
2°) la cure doit avoir été suivie sur toute sa durée (sauf force majeure ou motif médical) (une
cure dure en général entre 18 et 21 jours)
Les prestations prises en charge sont les honoraires médicaux correspondant à la surveillance
du curiste (en général sous forme d’un forfait ,dont le montant est repris dans les
conventions ) Ticket modérateur 30%;( sauf hypothèse de maladie longue durée reconnue
;dans ce cas possibilité d'exonération du ticket modérateur) sont également pris en charge
(ticket modérateur 30 %) les frais de traitement dans l’établissement de cure sur la base du
tarif résultant de la convention passée entre l’établissement et la Caisse (habituellement T.M
= 35 %
b) Par ailleurs certains frais sont pris en charge sous condition que l’assuré justifie de
ressources faibles :
Il s’agit des frais de séjour, de déplacement et des indemnités journalières.
Il faut pour que ces points soient pris en charge que les ressources mensuelles moyennes de
l’assuré, de son conjoint, des enfants et ascendants vivants au foyer soient inférieures à un
plafond forfaitaire fixé par arrêté (plafond majoré de 50% pour le conjoint et de 50 % par
personne à charge.
Sur quelles bases interviendra le remboursement ?
-les frais de séjour, sur la base d’un montant forfaitaire fixé chaque année par arrêté
ministériel.
-les frais de transport sur la base de 70% du montant du billet aller et retour SNCF 2 eme
classe (trajet domicile /station thermale)
-les indemnités journalières -pendant 23 jours -(calculées comme en régime maladie) seront
servies si les ressources des personnes vivant au foyer sont inférieures au plafond de
cotisations majoré de 50 % par personne à charge.
Sous certaines conditions le REMBOURSEMENT des soins peut être obtenu sur place, au
bureau payeur de la Sécurité Sociale installé dans la ville de cure.
Nous constatons que le droit est un DROIT A PRESTATIONS et non pas un droit à
INDEMNISATION - et que les PRESTATIONS sont conditionnées dans leur nature et dans
leur prise en charge par les dispositions légales et réglementaires formant en quelque sorte la
"police d'assurance"
Tout n'est pas sauf circonstances particulières "pris en charge"
II) LA MALADIE POUR CAUSE EXTÉRIEURE A LA PERSONNE
CAUSE DÉTERMINÉE OU PRÉSUMÉE : UN DROIT A PRESTATIONS
OU A INDEMNISATION ?
Nous distinguerons ici deux types de maladie :
La maladie liée à l'activité professionnelle - et la maladie imputable directement à un tiers en
dehors du cadre professionnel (empoisonnement, contamination …)
Section 1) LA MALADIE PROFESSIONNELLE
A) GENERALITES
MALADIE PROFESSIONNELLE et ACCIDENT DE TRAVAIL se rejoignent dans le même
régime d'ASSURANCE au bénéfice d'autrui (le régime "ATMP")
Tant pour l’un que pour l’autre l’idée est du risque professionnel couvert D’un coté comme
de l’autre la prise en charge se fera automatiquement (si je suis reconnu atteint d’une maladie
professionnelle l’indemnisation sera automatique). Par ailleurs sur le plan de l’indemnisation
les modalités en seront identiques.
Quand peut-il y avoir MALADIE PROFESSIONNELLE ?
Quelles sont les maladies qui peuvent être déclarés " professionnelles"
Deux approches sont consacrées.
Il y a d’abord MALADIE PROFESSIONNELLE autant qu’elle est répertoriée comme telle
dans les "tableaux" contenus dans le Code de la Sécurité sociale.
C’était la conception classique (je ne peux être pris en charge par le régime maladie
professionnelle qu’autant que l’affection dont je souffre se trouve répertoriée)
Cette conception classique s’est trouvée complétée par la loi du 27 JANVIER 1993 qui
permet au salarié d’établir que la maladie dont il souffre est d’origine professionnelle, alors
même qu’elle ne figurait pas sur tel ou tel tableau.
Voyons les deux notions
a) la MALADIE PROFESSIONNELLE PAR DÉFINITION
Sont maladies professionnelles celles qui sont énumérées dans les tableaux et nomenclatures
(article L.461, 2 du Code de la Sécurité Sociale)
Habituellement ces maladies sont regroupées dans trois types de tableaux
- Tableaux des maladies traduisant des affections morbides d’intoxication aiguë ou
chroniques (silicose, saturnisme ...)
Pour ces maladies, la personne atteinte sera prise en charge par le risque ATMP, si le salarié a
travaillé dans un établissement où il est possible d’être exposé aux agents nocifs (le travail
dans la mine de charbon peut exposer à la silicose)
- Tableaux des infections microbiennes (tétanos par exemple)
La présomption d’origine professionnelle pourra jouer si le salarié a effectué certains travaux
dans certaines professions (la liste des travaux est donnée)
- les maladies d’ambiance ou découlant “ d’attitudes particulières nécessitées par l’exécution
de travaux limitativement énumérés ...
La preuve de l’exposition aux agents nocifs incombe au salarié ;
Que doit faire le salarié à qui est révélée la contamination ?
La victime doit déclarer la maladie à la caisse primaire (situation différente de celle de
l’accident de travail).Cette déclaration doit être accompagnée du certificat médical du
médecin qui a diagnostique la maladie .Elle doit être faite dans le délai de quinze jours qui
suivent la cessation du travail. Le médecin qui diagnostique la maladie doit établir un
certificat en triple exemplaire (un pour le malade -deux pour la caisse qui en transmettra un à
l’inspection du Travail).
Cette déclaration de maladie professionnelle peut être contestée - par l’employeur -et par la
caisse (délai de 60 jours)
b) la RECONNAISSANCE de la MALADIE PROFESSIONNELLE NON RÉPERTORIÉE.
OU NON PRÉSUMÉE
Il se peut que le salarié - soit présente une affection non reprise - soit ne soit pas en mesure de
faire la preuve exigée qu’il a été exposé à tel agent nocif.
Depuis le 27 janvier 1993 (décrets d’application postérieurs) le salarié qui établit que son
affection est directement causée par le travail habituel qu’il effectuait peut être pris en charge
pourvu que le “ COMITÉ RÉGIONAL DE RECONNAISSANCE DES MALADIES
PROFESSIONNELLES “ ait donné un avis positif à la Caisse Primaire.
Cette procédure ne sera possible qu'autant que le taux d'incapacité découlant de la maladie est
au moins égal à 25 %
En pratique le salarié victime saisit la Caisse, qui va constituer un dossier à transmettre au
Comité ; Le comité doit statuer dans un délai de quatre mois (prolongation possible : deux
mois)
La contestation d’une décision négative est possible .La particularité procédurale tiendra à
l’obligation qu’aura le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, de provoquer l’avis d’un
autre comité régional de reconnaissance...
Sur le plan des l’indemnisation on fera directement référence aux règles en matière d’accident
de travail et d’accident de trajet (IPP, ITT, décès...) pour constater que la victime d'une
MALADIE PROFESSIONNELLE bénéficie de PRESTATIONS et non pas (en l’état) d'une
INDEMNISATION.
Certes les prestations sont supérieures à celles perçues en régime DROIT COMMUN …mais
en l'état ce sont des " prestations …"
B) : LES PRESTATIONS
Nous allons constater qu’il n’y a pas de principe initial d’INDEMNISATION, mais un droit
à prestations
Trois aspects sont à étudier :
L’indemnisation de L’INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL
L’indemnisation de L’INCAPACITE PERMANENTE
L’indemnisation du décès.
a) l’indemnisation de L’INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL
L’accident vient de se produire ; la victime est dans l’impossibilité de continuer de travailler.
Comment sera-t-elle indemnisée.
Elle percevra deux types de prestation :
- les prestations en espèces et les prestations en nature
Les prestations en espèce sont les INDEMNITÉS JOURNALIÈRES (notion quasiment
identique à celle rencontrée en matière de risque maladie) Si le salarié ne peut travailler, lui
sera assuré, sans franchise (le jour de l’accident est payé par l’employeur), le versement
d’une indemnité journalière calculée sur la base du salaire de référence
Le pourcentage du salaire de base sera de 60 % (dans la limite d’un pourcentage du
maximum de rémunération annuelle (0.834%)
Une majoration interviendra après le 29 eme jour (taux 80 %).Les indemnités journalières
sont payées sitôt le premier jour, tous les jours du mois;
Le calcul se fera ainsi qu’il a été dit pour calculer les indemnités en matière de maladie.
Ces indemnités journalières seront payées jusqu’à la guérison, ou jusqu’au jour du décès ou
jusqu’au jour de la consolidation des blessures (c’est à dire la date de stabilisation des
blessures : jour déterminé par les médecins à partir duquel il n’est plus envisageable
d’attendre ou de craindre une évolution dans la situation physique.
Pour les PRESTATIONS EN NATURE
Il y a exonération de ticket modérateur. Dans ce domaine le système du tiers payant est
très pratiqué. (Le prestataire est subrogé dans les droits de la victime pour le payement
des prestations que cette dernière n’a pas eu à payer);Cette exonération concerne toutes
les formes de prestations en nature (hospitalisation, soins médicaux déplacement,
prothèses, cures ...)
b) l’indemnisation de L’INCAPACITE PERMANENTE.
Il faut imaginer qu’à la suite de la consolidation des blessures subsistent des séquelles
Si ces séquelles entraînent une réduction de la capacité de travail -appréciée in concreto (nature
de l’infirmité, âge état général facultés physiques et mentales, aptitudes et qualification
professionnelle de l’accidenté) aussi peu importante soit elle (ce qui distingue le régime de celui
de l’invalidité) le salarié pourra prétendre à une rente.
Le calcul de cette rente se fait en partant d’un calcul de base auquel sera appliqué un certain
nombre de pondérations.
Le calcul de base nous donne : rente annuelle = salaire annuel multiplié par le taux d’incapacité.
Mais : si le taux d’incapacité est inférieur à 50 % la rente sera RÉDUITE DE MOITIÉ .En
revanche si le taux d’incapacité est supérieur à 50%, la partie supérieure à 5O % sera elle
majorée de moitié.
En d’autres termes : tout ce qui est inférieur à 50 % est minoré de moitié .Tout ce qui dépasse 5O
% est majoré de moitié.
Exemple : Taux d’incapacité de la personne : 60 %Quel pourcentage de salaire va- t- elle
recevoir ?
de 0 à 50 % : réduction de moitié = 25 %
Au delà de 50 % (en l’espèce 60 - 50 = 10 %) : majoration de moitié (donc en l’espèce 10 + 5 =
15 %)
Montant du pourcentage de salaire en l’espèce : 25 % + 15 % = 40 %
La détermination du salaire de base se fait selon les données classiques .L’on prendra la
rémunération (c’est à dire l’ensemble des sommes perçues à l’occasion de la prestation de
travail) reçue par le salarié au cours des douze derniers mois qui ont précédé l’arrêt (ou le salaire
perçu s’il n’avait pas douze mois de travail.
Ce calcul est toujours vrai pour les rentes servies pour une incapacité inférieure à 10 %.
Lorsque le salarié a un taux d’incapacité supérieur à 10 %, le salaire de base, et partant la rente
ne peut être inférieur, pour le calcul à un salaire minimum indexé .Si la victime est atteinte d’une
réduction de capacité supérieure à 10 % la rente ne doit pas être calculée sur un salaire inférieur à
un certain chiffre.
Il existe également une limite supérieure .Le chiffre supérieur est égal à deux fois le chiffre
inférieur .Si le salaire avait un salaire moindre ou égal à ce maximum, le calcul n’est pas affecté ;
le salaire réel est intégralement pris en considération .Mais si le salaire réel dépasse ce chiffre
(sans toutefois dépasser 8 fois le chiffre minimum) l’excèdent ne compte que pour un tiers.
La pension peut être majorée s’il est besoin d’une tierce personne (minimum 40 % de plus)
La pension peut être révisée si la situation physique de la victime s’aggrave.
Les rentes peuvent être converties en capital (c’est la “capitalisation de la rente”) Cette
conversion est parfois obligatoire (si la rente est servie pour un taux d’incapacité inférieur à 10
% et dont le montant est inférieur à 1/80 du salaire minimum.
Au delà de ce chiffre la capitalisation est facultative. (En général d’ailleurs elle ne sera que
partielle)
La pension est payée à terme échu.
Les rentes accident de travail et Maladie professionnelle se cumulent avec les pensions
d’invalidité ou de retraite auxquelles peuvent avoir droit les intéressés en vertu de leur statut
particulier .Ce cumul est toutefois limité si la pension d’invalidité est allouée en fonction de
l’infirmité ou de maladie résultat de l’accident de travail
c) l’indemnisation du DÉCÈS
Si le décès survient après l’accident de travail ou de trajet le régime Général de la Sécurité
Sociale prendra en charge les frais funéraires et de transport de corps .Une rente sera servie aux
ayants cause (conjoint enfants et descendants à charge, ascendants à charge)
- Le conjoint survivant ( pourvu qu’il y ait eu mariage avant l’accident depuis au moins deux
ans - ou enfant né ) pourra percevoir une rente .Si le conjoint survivant était divorcé ou séparé de
corps ,il n’aura droit à rente qu’autant qu’il percevait une pension alimentaire .Le conjoint
condamné pour abandon de famille ou déchu de l’autorité parentale est déchu de ses droits à
rente viagère .
De même le conjoint rentier qui se remarie perd le bénéfice de la rente de conjoint survivant,
sauf s’il y avait un enfant avec le décédé. Il lui est alloué alors une somme égale aux arrérages de
pension, correspondant à une période de trois ans.
Le montant de la rente conjoint survivant est égale à 30 % du salaire de base .Si le conjoint a
plus de 55 ans la rente est égale à 50% du salaire de base .si le conjoint est divorce ou séparé de
corps bénéficiaire d’une pension alimentaire, la rente sera de 20 %- le second conjoint aura quant
à lui 15%
- Les enfants (légitimes naturels, adoptifs ...) du salarié décédé percevront une rente jusqu’à
l’âge de 16 ans et au delà s’il poursuivent des études .Chaque orphelin de père OU de ère perçoit
une rente de 15 % du salaire de base s’il n’y a que deux enfants .La rente est ramenée à 10 % par
enfant s’il y a plus de deux enfants .Si l’enfant est orphelin de père ET de mère ,la rente est égale
à 20 % du salaire de base
Pour les ascendants qui étaient à charge du décédé, la rente viagère qu’ils pourront obtenir sera
égale à 10 % du salaire de base.
Nous constatons au vu de cette analyse que nous ne sommes pas devant un régime
d’INDEMNISATION mais de PRESTATIONS TARIFEES… Et que la victime d’une maladie
professionnelle est ( ou serait à moins bien prise en charge que devant une maladie imputable à
un tiers responsable déterminé .
C) VERS UN DROIT A « INDEMNISATION » ?
(Les développements se trouvent présentés dans le RISQUE ACCIDENT- s’y reporter)
Les prestations servies par la Caisse de sécurité Sociale dans l’hypothèse d’une maladie
professionnelle n’indemnisent pas la victime .Certes la prise en charge est automatique, sans
qu’il ne soit besoin d’établir une quelconque responsabilité.
Mais elle n’est pas intégrale. Elle ne correspond pas à une indemnisation Les préjudices
moraux, d’agrément, esthétique, ”pretium doloris”, voir même le préjudice matériel (les
indemnités journalières ne compensent pas intégralement le salaire perdu .La rente n’est pas
nécessairement identique à la perte de capacité de gain ...) ne sont pas ou pas intégralement
remboursés. La réparation est forfaitaire ; elle n’est pas nécessairement totale.
Des lors l’idée peut être de rechercher s’il n’est pas possible d’obtenir, ou par le recours
aux techniques classiques de la responsabilité civile, ou sur la caractérisation d’une
situation spéciale, des prestations complémentaires ou une indemnisation
complémentaire.
Nous verrons, en étudiant dans le risque ACCIDENT l’évolution des notions de
FAUTE INEXCUSABLE DE L’EMPLOYEUR , de FAUTE INTENTIONNELLE , ou
de FAIT d’UN TIERS … que tout tend , soit par une extension des domaines concernés
par le retour aux règles civilistes, soit par une évolution lente mais en phase
d’achèvement du droit de la sécurité sociale ( notion de FAUTE INEXCUSABLE ) que
la prise en charge du salarié malade de maladie professionnelle , ou victime d’un
accident de travail , vers le droit à indemnisation intégrale
(SE REPORTER AUX DEVELOPPEMENTS : RISQUE ACCIDENT).
B) LA MALADIE NON PROFESSIONNELLE LIEE A L'ACTIVITE
D'UN TIERS -LE RECOURS AUX MÉCANISMES DE LA
RESPONSABILITÉ CIVILE OU PENALE
Dans l’hypothèse, nous sommes devant une personne malade, qui déclare que sa
maladie est imputable à telle ou telle personne, à tel ou tel organisme, à tel ou tel
praticien, à telle ou telle industrie ….
Nous sommes sur les principes de droit commun ;
Nous pouvons imaginer tout à la fois le DROIT PENAL (empoisonnement par
exemple) comme le DROIT CIVIL CLASSIQUE (1382 : hypothèse difficile à imaginer
hors le cas de l’empoisonnement ou 1383, voire 1384 ; voire même responsabilité
contractuelle...intoxication alimentaire dans un restaurant, ou légionellose dans un
hammam)
Les mécanismes seront alors relativement simples et en référence avec les règles
classiques de la responsabilité civile ou pénale.
Il appartiendra à la victime d’agir selon les techniques de droit commun (devant les
juridictions pénales avec la constitution de partie civile - ou les juridictions civiles
-Tribunal de Grande Instance ou d’Instance)
Le but sera d’obtenir la réparation intégrale du préjudice.
Le préjudice sera apprécié selon les règles habituelles de droit commun.
La caisse de Sécurité Sociale qui a payé des prestations à la victime sera appelée dans la
cause
Nous sommes ici dans un domaine d’évolution des règles de la Procédure .Pensons aux
« class-actions » en l’état non reconnues expressément par le Droit positif français
.Pensons également à tous les contentieux lies aux produits cancérigènes, et aux actions
menées par les victimes – voire l’exemple de la CPAM ( de RENNES ?) agissant contre
les cigarettiers en lien avec la charge du « cancer du fumeur »
Ces actions obéissant aux règles classiques du procès civil ou pénal génèrent de façon
constante des appels en garantie des assureurs
C) LA MALADIE DUE A L'ERREUR SOCIALE - OU AUX ALEAS
PARA-MEDICAUX
Nous n'avons pas de " class actions "…Et le droit des victimes ne peut être conditionné à
l'alea judiciaire ou à la nécessité d'apporter la démonstration d'une faute génératrice du
préjudice.
Des lors n'y a-t-il pas place pour la SOLIDARITE (au sens d'une mutualisation d'un certain
nombre de risques auxquels chacun de nous peut être confronté)... Cette solidarité
garantissant une INDEMNISATION en complément des prestations obtenues de la sécurité
Sociale
Historiquement la problématique s’est posée avec l’affaire du SIDA TRANSFUSIONNEL.
Même si actuellement ce risque est pris en charge par l'ONIAM et les CRCI
Il est intéressant d'en voir l'évolution historique, révélatrice du processus de prise en charge
sociale.
Le parallèle pourra d'ailleurs être fait avec le “ risque thérapeutique” (maladie nosocomiale;
alea thérapeutique accident iatrogène) couvert par l'ONIAM et les CRCI.
Une évolution similaire s’est également caractérisée pour l’AMIANTE, maladie
professionnelle
On constatera sur le plan jurisprudentiel
- une démarche des victimes, de recherche de responsabilité.
-Une approche “sociale “ de la Jurisprudence mettant en relief le droit de la victime à
l’indemnisation
- Une éventuelle recherche d’indemnisation intégrale des victimes par le biais de la
Commission d’Indemnisation des Victimes d’infraction (se fondant sur l’élément matériel de
l’infraction d’empoisonnement)
-Une socialisation par la mise en place de systèmes de fonds de garantie.
Nous partirons de l’exemple historique du SIDA TRANSFUSIONNEL.
A) L'EXEMPLE HISTORIQUE DU SIDA TRANSFUSIONNEL
Voici une personne qui reçoit une transfusion sanguine .Elle est contaminée par le virus du
SIDA ;
Comment appréhender le problème de la maladie “risque social”
Il est certes acquis que la personne atteinte du SIDA peut bénéficier des dispositions relatives
à la MALADIE au sens de la Sécurité Sociale;
Le SIDA a été classé dans la catégorie des “ maladies conteuses et de longue durée”
(exonération de ticket modérateur). On admettra également que toute personne puisse
éventuellement s’assurer contre le risque.
Mais peut-elle prétendre à indemnisation ?
La recherche de responsabilité initialement, en matière de SIDA transfusionnel s'est faite sur
le terrain classique...le droit commun de la responsabilité civile ou administrative
a) PREMIER TEMPS :
On part des règles de base :
La mise en œuvre de la responsabilité médicale va supposer l’existence d’une faute et un lien
de causalité entre la faute et le préjudice révélé. (Responsabilité délictuelle) ou l’existence
d’une obligation contractuelle non respectée et amenant dommage. (Responsabilité
contractuelle de l'hôpital par exemple)
Pour le Juge Judiciaire
2 types de fautes (alternatives) peuvent être recherchés :
- la faute délictuelle.
L’idée est de rechercher pourquoi il y a eu transfusion.
Dans l’hypothèse d’un accident de la route la transfusion au blessé n’est qu’une résultante de
l’accident. Et l’on a retenu la responsabilité de l’auteur fautif de l’accident tenu de réparer
l’ensemble des conséquences dommageables
- mais la Jurisprudence s’est bien sur beaucoup plus axée sur la responsabilité contractuelle
(vis à vis des CRTS, des médecins ou des établissements)
Et l’on va voir la recherche de la reconnaissance de responsabilité dans les conditions les plus
larges possibles. (CRTS = obligation de résultat idem pour la clinique : obligation de fournir
du produit conforme. Médecin : tenu de vérifier la qualité du sang ? Non)
Même démarche sur le plan de la responsabilité devant les juridictions administratives.
Sang contaminé = faute dans l’organisation et le fonctionnement du service ?
La notion de faute sera semble t il rejetée ” constitue un risque excessif entraînant la
responsabilité sans faute du service public hospitalier le fait de procéder à une transfusion
sanguine nécessaire...alors qu’était connu le risque ce contamination par le virus (Ta
MARSEILLE JCP 92 IV 3072) reformée par la Cour Administrative d’appel)
b) SECOND TEMPS
Sera recherchée la responsabilité contre la collectivité nationale...
Le Ministère de la Santé n’a pas fait son travail - responsabilité de l’Etat ?
L’idée a été retenue la juridiction administratives (Conseil d’Etat 9 AVRIL 1993).
La question se posera alors rapidement de la preuve du lien de causalité entre la transfusion et
la contamination (comment justifier qu’une contamination révélée le plus souvent plusieurs
mois après la transfusion, trouve sa cause dans cette intervention ?)...
On s’orientera, dans le souci de protection de la victime vers une présomption d’imputabilité
c) TROISIEME TEMPS : LA “ SOCIALISATION “ du risque
=> Phénomène d’intervention législative
Ier idée = fonds d’indemnisation (comme pour le terrorisme - loi 9 septembre 1986) en 1989
Insuffisant => nouveau texte (article 47 loi 31 DEC 1991) Pour qui ? Pour toute personne
victime de préjudices résultant de la contamination par le virus d’immunodéficience causé par
une transfusion de produits sanguins ou une injection de produits dérivés du sang et
également les ayants cause.
La question de la PREUVE ne se pose alors plus selon les termes classiques... La présomption
d’imputabilité sera faite s’il y a démonstration de certains faits : l'existence de la
contamination- l'existence de transfusions…
Et mise en place d'une technique de présomptions écartant la nécessité ou la problématique de
la preuve...
En pratique : le CRTS connait le nom des donneurs /
On connait les n°des poches de sang transfusées /=> on recherche les donneurs.
Si l’un est séropositif ou si l’un n’est pas retrouvé => la présomption d'imputabilité de la
séropositivité à la transfusion s’applique
d) ET DES LORS : INDEMNISATION INTÉGRALE DU PRÉJUDICE PAR LA
CRÉATION D’UN FONDS D’INDEMNISATION
Le fonds d’indemnisation a été crée. Il a la personnalité morale
Le fonds doit assurer la “ réparation intégrale des préjudices “
S’il intervient et paye, il sera subrogé dans les droits de la victime.
Ceci étant la victime peut préférer ne pas aller solliciter le fonds et agir selon les règles du
droit commun.
e) UNE PROCEDURE TRES SIMPLIFIEE
Quant à la procédure proprement dite, elle comprend plusieurs phases.
La demande d'indemnisation est adressée au fonds par lettre recommandée avec demande
d'avis de réception. Elle doit comporter les éléments justifiant l'atteinte par le virus de
l'immunodéficience humaine et des transfusions de produits sanguins ou des injections de
produits dérivés du sang En outre, les victimes ou leurs ayants droit font connaître au fonds
tous les éléments d'information dont elles disposent.
“Dans un délai de trois mois à compter de la réception de la demande, qui peut être prolongé
à la demande de la victime ou de ses ayants droit, le fonds examine si les conditions
d'indemnisation sont réunies ; il recherche les circonstances de la contamination et procède à
toute investigation et ce, sans que puisse lui être opposé le secret professionnel.
Le texte organise une procédure d’instruction avec éventuelle audition de la victime ou de ses
ayants cause, avec faculté pour le fonds de requérir la transmission d'informations et
d'ordonner une expertise médicale.
Les personnes physiques ou morales, qui détiennent des informations, notamment de
caractère médical, de nature à éclairer le fonds sur les demandes d'indemnisation, sont tenues
de transmettre ces informations au fonds sur demande de celui-ci
Dans le cadre de la procédure le demandeur peut, se faire assister ou représenter par une
personne de son choix, y compris en cas d'audition par la commissionf) ET UN DROIT A INDEMNISATION
Lorsque les justifications présentées par le requérant ont été admises par le fonds, celui-ci est
tenu de verser dans un délai d'un mois une ou plusieurs provisions si la demande lui en est
faite.
Le fonds est tenu de présenter à toute victime une offre d'indemnisation dans un délai de trois
à six mois à compter du jour où le fonds reçoit la justification complète des préjudices.
L'offre indique l'évaluation retenue par le fonds pour chaque chef de préjudice,
L'offre d'indemnisation est notifiée au demandeur par lettre recommandée avec demande
d'avis de réception...
Le demandeur fait connaître au fonds par lettre recommandée avec demande d'avis de
réception s'il accepte ou non l'offre d'indemnisation qui lui est faite.
Lorsque le demandeur accepte l'offre, le fonds dispose d'un délai d'un mois pour verser la
somme correspondante
S’il y a refus de prise en charge, ou proposition insuffisante d’indemnisation la victime peut
saisir une formation ad hoc de la Cour d’Appel de PARIS
L’indemnisation concerne non seulement la victime ou ses ayants cause en cas de décès mais
aussi par exemple le conjoint à qui le virus a été transmis par voie sexuelle ou des enfants nés
d'une mère elle-même contaminée.
Toutes ces personnes sont donc indemnisées de façon identique de leur préjudice qui
comprend, comme tout préjudice corporel un préjudice économique, et un préjudice
extrapatrimonial.
Le préjudice économique s'entend des pertes subies et du manque à gagner.
(Les frais médicaux et leurs accessoires frais de traitement (mais exonération de ticket
modérateur.. salaire perdu...)- indemnisation de l'incapacité permanente, partielle ou totale, de
l’incapacité temporaire, du prétium doloris et du préjudice moral et plus généralement de
toute forme de préjudice
Le préjudice extrapatrimonial est également réparé
Le fonds a donné au préjudice spécifique une définition globale, tenant compte du processus
de développement de la maladie, et permettant d'éviter la multiplicité de demandes portant sur
des chefs de préjudices dissociés,
"Le préjudice personnel et non économique de contamination par le VIH recouvre l'ensemble
des troubles dans les conditions d'existence entraînés par la séropositivité et la survenance
de la maladie déclarée. Le préjudice spécifique inclut ainsi, des la phase de séropositivité,
tous les troubles psychiques subis du fait de la contamination par le VIH : réduction de
l'espérance de vie, incertitude quant à l'avenir, crainte d'éventuelles souffrances physiques et
morales, isolement, perturbations de la vie familiale et sociale, préjudice sexuel et, le cas
échéant, de procréation.
Il inclut en outre les différents préjudices personnels apparus ou qui apparaîtraient en phase
de maladie avérée, souffrances endurées, préjudice esthétique et l'ensemble des préjudices
d'agrément consécutifs. .
- Les proches, non contaminés peuvent être également indemnisés
(Proches, conjoints et enfants qui subiraient à titre personnel des préjudices indirects du fait
de la contamination du membre de la famille. (Préjudice moral) même si la victime est
toujours vivante. Si elle est décédée les proches peuvent prétendre à un préjudice économique
propre, du fait de la disparition de celui qui contribuait aux revenus familiaux. Il y aura en
outre possibilité de réparation du “ préjudice moral”
Comme il a été dit le FONDS qui indemnise peut toujours par subrogation agir contre la
personne responsable de la contamination (action subrogatoire du fonds) lorsque le dommage
est imputable à une faute
Actuellement ces règles sur le SIDA TRANSFUSIONNEL n'ont plus d’effectivité.
Le risque a été inclus dans le RISQUE MALADIE NOSOCOMIALE.
B) LES MALADIES INDEMNISEES PAR LES FONDS DE GARANTIE
Nous pouvons parfaitement imaginer que sous certaines conditions la personne malade soit
TOTALEMENT INDEMNISEE par tel ou tel FONDS DE GARANTIE - ces mécanismes
traduisant une MUTUALISATION de certains risques sociaux (la question étant posée
simplement de savoir qui finance le fonds de garantie...)
On pensera par exemple au système de FONDS DE GARANTIE des victimes de
l’AMIANTE, après que la Jurisprudence ait admis de façon quasi systématique la faute
inexcusable de l’employeur ayant exposé les salariés
Nous ne prendrons que DEUX EXEMPLES de SYSTEMES DE GARANTIE D'UNE
INDEMNISATION INTEGRALE DES MALADES : LE RISQUE ACCIDENTS
MÉDICAUX - AFFECTIONS IATROGENES INFECTIONS NOSOCOMIALES (a) et la
CIVI (b)
a) LES MALADES D’AFFECTIONS IATROGENES ET NOSOCOMIALES (outre les
ACCIDENTS MEDICAUX)
L’histoire de la prise en charge des victimes de maladies NOSOCOMIALES (maladie
contractée lors d’un séjour en hôpital, ou dommages résultant d’un “aléa thérapeutique”) ou
« d’erreur médicale » pourrait être mise en parallèle avec ce qui a été vu pour le SIDA …
Recherche de responsabilité… Jurisprudence favorable et très extensive sur la mise en ouvre
de la responsabilité quasi délictuelle ou contractuelle de l’établissement de santé... …
OBLIGATION D’ASSURANCE (de l’hôpital ou du professionnel de santé) non pas contre la
faute, mais contre la survenance du risque, permettant une systématisation de l’indemnisation
de la victime.
En d’autres termes la démonstration d’une faute était devenue inutile...Il suffisait de prouver
le dommage résultant de l’affection pour obtenir réparation. C’est la loi dite Loi
KOUCHNER qui a mis en place cette obligation d’assurance sans faute. (Voir texte de Loi).
Est apparue un droit à indemnisation soit par l’assureur de l’établissement si la faute est
admise, soit par un fonds
La loi du 4 MARS 2.002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a
crée des COMMISSION RÉGIONALES DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION
DES ACCIDENTS MÉDICAUX, DES AFFECTIONS IATROGENES ET DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES (CRCI) dont la vocation est de veiller à ce que la
personne victime puisse prétendre à une INDEMNISATION
Le but poursuivi est de permettre une indemnisation des victimes et d’éviter le recours aux
tribunaux quand cela est possible. S’ajoute une nouvelle finalité celle pour une victime
d’accident médical pour lequel aucune faute n’a été identifiée, d’être indemnisée, sous
certaines conditions.
Ceci rien n’empêche la victime de préférer la voie contentieuse qui peut toujours être engagée
Et nous le verrons (en particulier quand le préjudice n’est pas important) le recours au juge
reste la seule voie possible quand les conditions fixées par la loi, pour accéder à
l’indemnisation par l’ONIAM organisme payeur ne sont pas remplies. (ONIAM= « Office
National d’Indemnisation des Accidents Médicaux « L’ONIAM est un établissement public
administratif sous tutelle du ministère en charge de la santé. )
SUR LE PLAN ORGANIQUE
Les Commissions sont présidées par un magistrat de l'ordre administratif ou de l'ordre
judiciaire. Les Commissions sont composées de 20 membres (outre le président) représentant
les usagers, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs et l'ONIAM,
ainsi que de personnalités qualifiées.
Les présidents des Commissions sont assistés de collaborateurs juristes et administratifs qui
forment le secrétariat de la Commission. Les Commissions n'ayant pas la personnalité
juridique, les personnels sont mis à la disposition des Commissions par l'ONIAM.
Les réunions des Commissions se tiennent généralement dans les Directions Régionales des
Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS).
PROCEDURE (les éléments ci après sont tirés de la NOTICE FOURNIE PAR l’ONIAM)
a) La SAISINE DE LA CRCI
La commission régionale compétente est celle correspondant au lieu de survenue de
l’accident médical. (Pour la région NORD : 36 avenue du général de Gaulle Tour GALLIENI
II - BAGNOLET)
Le demandeur : Peut saisir la CRCI toute victime directe d’un accident médical, d’une
affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale mais également un proche de la victime
principale qui estime avoir subi des préjudices et bien sur les ayants droit d’une victime
décédée
L’incapable est représenté par son mandataire (tuteur...)
En défense : Les structures ou les producteurs ou les acteurs de santé privés (professionnels
de santé libéraux, établissements de santé privés, entreprises produisant des médicaments,
laboratoires d’analyse, etc.); ou encore les acteurs de santé publics (établissements publics de
santé principalement).
La responsabilité des acteurs de santé, et par conséquent la possibilité d’indemnisation par
leurs assureurs, ne peut être engagée que s’ils sont mis en cause.
CONDITIONS DE RECEVABILITE DE LA DEMANDE
- l’accident médical doit être postérieur au 4 septembre 2001,
- et les dommages doivent être supérieurs à un seuil de gravité ainsi défini :
-dommage supérieur à un taux d’incapacité permanente partielle fixé par décret
(24% en décembre 2006);
- ou incapacité temporaire au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non
consécutifs sur une période de 12 mois.
- Et, à titre exceptionnel s’il y a inaptitude définitive à l’exercice de son activité
professionnelle antérieure ou troubles particulièrement graves, y compris d’ordre
économique, dans les conditions d’existence.
TRAITEMENT DU DOSSIER
L’instruction du dossier, qu’elle aboutisse ou non à un avis d’indemnisation, est toujours
soumise à la commission
Si les critères de recevabilité ne sont manifestement pas remplis, la demande peut être rejetée
d’emblée. La commission peut solliciter un avis médical sur pièces pour l’éclairer sur ce
point.
Dans le cas contraire, une expertise, à laquelle sont convoquées les parties, est diligentée par
la commission.
Cette expertise constitue une étape déterminante de la procédure. La présence des parties,
éventuellement accompagnées, est essentielle. L’expertise, et par conséquent l’ensemble de la
procédure, ne peut être opposée qu’aux acteurs de santé régulièrement convoqués. Le rapport
d’expertise est communiqué aux parties avant la réunion de la commission. Les parties
peuvent faire des observations écrites et demander à être entendues par cette commission.
La commission dispose de 6 mois, à partir du moment où le dossier est complet, pour tenir les
parties informées des suites qui seront données à la demande.
La Commission peut également, directement ou en désignant un médiateur, organiser des
conciliations destinés à résoudre les conflits entre usagers et professionnels de santé.
DECISIONS PRISES :
1) La commission peut estimer que la demande est irrecevable. Les parties sont alors
informées, par courrier, du rejet de la demande et des motifs de ce rejet.
2) La commission estime la demande recevable, elle adresse alors un avis aux parties qui peut
schématiquement aboutir aux solutions suivantes :
->Avis de rejet :
- soit parce que le dommage n’est pas imputable à un acte médical,
- soit parce que les dommages, sans avoir une origine fautive, ne constituent pas une
conséquence anormale au regard de l’état de santé initial du patient comme de l’évolution
prévisible de celui-ci.
->Avis de proposition d’indemnisation :
La commission estime que les dommages répondent aux critères de recevabilité du dispositif
et qu’ils sont consécutifs à un accident médical fautif ou, non fautif mais anormal au regard
de l’état de santé (aléa thérapeutique). L’avis est alors transmis aux organismes en charge du
paiement de l’indemnisation :
- à l’assureur de l’acteur de santé si une faute, engageant sa responsabilité, a été retenue,
- à l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) en cas d’aléa
thérapeutique ou s’il s’agit d’une infection nosocomiale grave,
- un partage entre assureurs et ONIAM est possible.
Cette proposition constitue la première étape de la procédure d’indemnisation amiable.
Comment se déroule l’indemnisation par les payeurs ?
Les payeurs (assureurs des acteurs de santé ou ONIAM) disposent de 4 mois, suivant
réception de l’avis, pour faire une offre à la victime. L’offre des payeurs prend la forme d’un
protocole transactionnel qui est proposé aux victimes. Une fois le protocole signé, c’est-à-dire
l’offre acceptée par la victime, les payeurs disposent d’un délai d’un mois pour régler les
montants dus.
Les propositions des payeurs font souvent l’objet de versements provisionnels, avant le
versement de l’offre définitive, soit parce que tous les postes de préjudices ne peuvent pas
être indemnisés dans les mêmes délais, soit parce que la situation de la victime n’est pas
consolidée (son état peut évoluer).
L’acceptation de l’offre vaut transaction au sens du code civil. Par conséquent, elle met fin à
toute possibilité de procédure contentieuse, civile ou administrative, ultérieure, pour les
mêmes chefs de préjudice. La victime peut cependant présenter un nouveau dossier devant la
commission en cas d’aggravation de son état de santé.
En cas de refus d’offre de la part de l’assureur, ou si le délai de 4 mois est dépassé, la victime
peut saisir l’ONIAM qui se substituera à l’assureur pour lui faire une offre. Elle peut
également directement saisir le tribunal.
En cas d’absence d’offre de la part de l’ONIAM, la victime peut saisir le tribunal.
La victime peut refuser l’offre, celle de l’assureur comme celle de l’ONIAM, en particulier si
elle la juge insuffisante. Elle renonce alors à la voie amiable et peut saisir le tribunal pour
présenter à nouveau sa demande devant le juge.
Les juridictions de recours sont les juridictions compétentes pour connaître de l’accident
médical à l’origine du litige : le tribunal administratif si un acteur de santé du secteur public
est en cause, le tribunal de grande instance s’il s’agit d’un acteur de santé privé.
Il faut enfin préciser que les procédures, amiable devant la CRCI et contentieuse devant le
juge, peuvent être menées en parallèle. La victime a, dans ce cas, l’obligation d’informer
chacune des institutions saisies.
b) LA MALADIE ELEMENT MATERIEL D’UNE INFRACTION - UNE
« STRUCTURE DE DROIT COMMUN » ( ?) COMMISSION D'INDEMNISATION
DES VICTIMES D'INFRACTION
D’autres fonds peuvent être concernés par la question de la personne malade victime. On
pensera au système de FONDS DE GARANTIE des victimes de l’AMIANTE, après que la
Jurisprudence ait admis de façon quais systématique la faute inexcusable de l'employeur ayant
exposé les salariés au risque, et qu'ait été reçue par les CIVI l'idée d'une indemnisation fondée
sur l'élément matériel de l'infraction d’empoisonnement.
La Commission d’indemnisation des victimes d’infraction constitue une sorte de structure de
droit commun compte tenu de l’étendue des possibilités de saisine
La situation est la suivante : une personne est victime de faits de délinquance – ou d’un
dommage lié à un fait qualifiable « d’élément matériel d’une infraction »
Existe-t-il une indemnisation automatique du préjudice par elle subi.
L’idée n’est pas de limiter le droit à indemnisation aux victimes d’actes de « délinquance »
au sens courant du terme … mais bien de permettre une indemnisation de toute victime d’un
dommage corporel causé par un tiers – pourvu que le comportement de ce tiers puisse
recevoir une qualification d’acte volontaire ou involontaire pénalement répréhensible.
On peut parfaitement admettre qu’une maladie découle d’une infraction et en constitue
l’élément matériel (empoisonnement par exemple – mise en danger de la vie d’autrui …)
La loi n. 77-5 du 3 janvier 1977 la loi du 2 février 1981 (loi SÉCURITÉ LIBERTÉ) la loi du
8 Juillet 83 (indemnisation globale) et celle 6 JUILLET 1990 ont mis en place un DROIT A
INDEMNITÉ pour les victimes de dommages résultant d'une infraction
Parallèlement pour assurer l'effectivité de ce droit la loi a mis en place une PROCÉDURE
pour l'exercice du DROIT d'AGIR et les modalités pratiques de cette action.
Quoiqu' insérées dans le Code de procédure pénale, les dispositions légales sont de nature
civile et la Commission instituée (la CIVI) constitue une juridiction civile mais de
compétence d'attribution très spécifique,
Ces dispositions légales ont été complétées par des dispositions de DROIT EUROPÉEN : Il
s'agit de la Convention EUROPÉENNE RELATIVE AUX DÉDOMMAGEMENTS DES
VICTIMES D'INFRACTIONS VIOLENTES .Cette convention est entrée en vigueur le Ier
Juin 1990.
On retiendra l'économie générale des textes :
- les dispositions initiales de Droit interne garantissent comme nous allons le voir
l'indemnisation intégrale du préjudice subi par la victime d'une INFRACTION sur la
personne.
-Ces dispositions ont été complétées par une indemnisation - beaucoup plus conditionnelle du
préjudice découlant de certaines infractions aux BIENS (vol, escroquerie, abus de confiance,)
- Les dispositions de droit européen prévoient la réparation des préjudices subis par les
personnes qui ont subi de graves atteintes au corps ou à la santé résultant directement d'une
infraction intentionnelle de violence (ou l'indemnisation de la famille s'il y a eu décès)
On notera que les dispositions sur l'indemnisation s'appliquent hors les cas où existe une
indemnisation également automatique et peut être plus facile encore à mettre en œuvre :
-(Loi de 85 sur les accidents de la route).
Les victimes d'accidents de la circulation qui bénéficient des mécanismes mis en place par la
loi du 5 Juillet 1985
- les victimes de dommages corporels occasionnés par tous actes de chasse ou de destruction
des animaux nuisibles, dont la réparation est assurée le cas échéant part le fonds de garantie
prévue à l'article L 421-1 du Code des Assurances
- les victimes d'actes de terrorisme (loi 9 septembre 1986) - articles L 422-1 et suivants du
Code des Assurances.
Mais les exclusions sont en nombre limité
REGLES ORGANIQUES DE FONCTIONNEMENT DE LA COMMISSION
D'INDEMNISATION
Cette Juridiction de l'ordre judiciaire a une compétence précise
Ces " Commissions de nature civile" qui siégeaient au sein de chaque Cour d'Appel siègent
depuis 1983 auprès de chaque TGI (C. proc. pén. art. 706-4 - juill. 1983)
Ces commissions décident de l'allocation des indemnités prévues par la loi. Elles ont le
caractère de juridictions civiles qui se prononcent en premier ressort.
(Depuis 1992 le fonds de garantie peut interjeter appel des décisions rendues par la CIVI)
Une commission est composée de deux magistrats du siège du tribunal de grande instance et
d'une personne majeure de nationalité française et jouissant de ses droits civiques s'étant
signalée par l'intérêt qu'elle porte aux problèmes des victimes. Elle est présidée par l'un des
magistrats. Les membres de la commission et leurs suppléants sont désignés pour une durée
de trois ans par l'assemblée générale des magistrats du siège du tribunal. Les fonctions du
ministère public sont exercées par le procureur de la République ou l'un de ses substituts (art.
706-4).
COMPÉTENCE RATIONE LOCI
La commission territorialement compétente est déterminée en fonction de la résidence du
demandeur.
a) S'il réside en France métropolitaine (la Corse étant assimilée au territoire métropolitain),
trois éventualités peuvent se présenter :
1°) Si une autre commission a déjà été saisie par une autre victime - d'un même fait, c'est
cette commission qui sera compétente (C. proc. pén. art. R. 50-6)
2°) Si une juridiction répressive française a été saisie du fait dommageable, le demandeur a le
choix entre la Commission du ressort de cette juridiction répressive et celle de sa résidence ;
3°) Si aucune juridiction répressive française n'a été saisie, la commission compétente est
celle dans le ressort de laquelle le demandeur " demeure" (art. R. 50-4).
b) Si la personne réside à l'étranger la commission de Paris sera en principe compétente si le
demandeur ne demeure pas en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer.
Mais la victime garde l'option entre la commission déjà saisie par une autre victime et celle
du ressort de la juridiction répressive saisie.
COMPÉTENCE RATIONE MATERIAE DE LA COMMISSION
Pour pouvoir saisir la Commission il faut qu'existe un dommage corporel caractérisé résultant
d'un fait présentant le caractère matériel d'une infraction (C. proc- pénal art. 706-3, I-) et qui a
une incidence sur les conditions concrètes d'existence du demandeur.
La loi modificative du 8 juillet 1983 insiste davantage encore sur le caractère corporel du
dommage dont les conséquences préjudiciables peuvent consister, en plus des autres troubles
énumérés à l'article 706-3, 3', en une atteinte à l'intégrité physique ou mentale.
L'article 706-14, ajouté au Code de procédure pénale par la loi du 2 février 1981, organise par
ailleurs une indemnisation spéciale des victimes de vol, d'escroquerie et d'abus de confiance
dans les conditions prévues aux articles 706-4 à 706-13 L'on se reportera pour une approche
plus complète de la Commission aux dispositions du Code de Procédure Pénale.
Sur le plan PROCEDURAL :
La CIVI est saisie par demande adressée ou présentée à son Greffe - demande contenant
l'ensemble des précisions d'Etat Civil et tous justificatifs des faits et du préjudice
Il n'y a pas de formalisme lourd - l'instruction du dossier a été faite par la CIVI et à l'audience
le débat sera pour l'essentiel entre le demandeur (ou son Avocat) et le représentant du fonds
de garantie - organisme appelé à payer si les éléments rappelés sont caractérisés.
FINALITE DE LA PROCEDURE
Le but de la demande auprès de la Commission est d’obtenir l’indemnisation intégrale des
conséquences dommageables de l’infraction qui a abouti au dommage (ici la maladie)
Il va de soi que la victime ne peut pas demander ce qu’elle a déjà obtenu par exemple de la
Sécurité Sociale (qui garde son droit d’agir contre l’auteur du dommage) .Le fonds qui sera
amené à payer est subrogé dans les droits de la victime contre l’auteur de l’infraction.

année universitaire 2010-2011 la protection sociale avertissement

Transcription

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