FORMULAIRE DE DECLARATION EUROP

FORMULAIRE DE DECLARATION EUROP ASSISTANCE – BRUSSELS
AIRLINES ANNULATION
Ce document est destiné à faciliter votre déclaration auprès de nos services !
Seules les conditions générales du contrat d’assurance déterminent les
prestations garanties. Nous vous conseillons de consulter les conditions générales
sur le site Internet www.brusselsairlines.be
Nom :
Adresse :
Code Postale :
Commune :
N° compte bancaire :
Tel :
Fax :
E-mail
Numéro PNR :
Date réservation voyage :
Prix du voyage initial :
Pays de destination :
Date départ :
Date retour :
Date annulation/transformation :
Montant de la facture d’annulation de
BRUSSELS AIRLINES :
Veuillez indiquer l’aléa couvert (voir Conditions Générales § 1.1.b)
Aléa médical (a - b - c)
Aléa professionnel (d - e - f)
Aléa administratif (g)
Aléa familial (h - i)
Aléa matériel (j - k)
Aléa lié aux autorités (l)
Aléa divers (m)
Raison de la transformation/annulation :
Signature :
Date :
Si vous devez annuler votre voyage, contactez immédiatement Brussels Airlines.
Veuillez envoyer votre déclaration à Europ Assistance dans les 5 jours suivant votre
demande de transformation/annulation auprès de Brussels Airlines
Fax : +32(0)2.533.77.76
E-mail : [email protected]
Dans tous les cas, nous vous prions:
1/de contacter le Centre de Contact Clientèle de Brussels Airlines au numéro 070 35 16 16
pour une déclaration et pour obtenir une attestation d’annulation
2/ de Visiter le site de BAirlines www.brusselsairlines.be.
3/ de télécharger le formulaire de déclaration en cas d’annulation.
4/de compléter le formulaire de déclaration, s’il s’agit de raisons médicales, complétez
également le questionnaire médical.
5/ d’envoyer ce document, avec toutes les attestations ainsi que l’attestation d’annulation de
Brussels Airlines et votre numéro de compte bancaire (IBAN + BIC + nom du bénéficiaire) à
notre service de remboursement le plus rapidement possible, dans les 5 cinq jours suivant
l’annulation.
Email: [email protected]
Fax: +32 (0)2 533 77 76
Adresse: Europ Assistance Belgique (Service Claims), Boulevard du
Triomphe 172, 1160 Bruxelles, Belgique
ALEAS COUVERTS
a) Maladie, accident, décès, transplantation
urgente d’un organe
(comme donneur ou receveur) :
De l’assuré ;
Son conjoint, pour autant qu’il soit domicilié
au même endroit que l’assuré, ainsi que
tout membre de sa famille vivant habituellement
sous son toit, ou ses parents ou
apparentés jusque et y compris le 2ème degré ;
L’assureur garantit contre les conséquences
de maladie chronique ou préexistante de
l’assuré si le médecin traitant atteste que celuici était en état de voyager lors de la
réservation du voyage et qu’à la date de départ,
il s’avère qu’il n’est plus en mesure de
réaliser son voyage suite à un état nécessitant
un traitement médical.
b) Au cas où l’assuré, pour des raisons
médicales, ne peut subir les vaccinations
nécessaires pour le voyage
AUTRES DOCUMENTS REQUIS
•
•
Formulaire médical dûment rempli par
votre médecin traitant
Document officiel attestant le lien de
parenté
•
Une attestation médicale, établie le jour
de la réservation du voyage, affirmant
que l’assuré est en mesure d’effectuer
le voyage et ce, en dépit de sa maladie
•
Une attestation médicale attestant que
l’assuré ne peut plus entreprendre son
voyage à la suite d’une rechute de sa
maladie
•
Formulaire médical dûment rempli par
votre médecin traitant
•
Une attestation médicale attestant que
l’assuré ne peut recevoir les vaccins
nécessaires pour le voyage et ce, en
raison de son état de santé
c) Complications ou troubles de la grossesse de
l’assurée ou d’un membre de sa famille
jusqu’au 2ème degré, y compris l’accouchement
prématuré survenu minimum 1 mois
avant terme ;
•
Un certificat médical attestant les
complications ou les troubles de la
grossesse importants mettant en péril
la santé de l’enfant ou de la mère et ce,
au moment du départ en voyage
d) Licenciement économique par l’employeur de
l’assuré et/ou de son conjoint domicilié
avec lui, à condition que cela ait lieu après
l’entrée en vigueur de la couverture
et après réservation du voyage ;
•
Un document prouvant le licenciement,
après la date de réservation du voyage,
pour raison économique de l’assuré
e) Retrait des vacances de l’assuré et/ou de son
conjoint déjà accordées par l’employeur
en vue du remplacement d’un collègue (qui
devait remplacer l’assuré pendant son
voyage) en raison de maladie, accident ou
décès de celui-ci
•
Une attestation de l’employeur
prouvant le retrait des vacances déjà
accordées suite à la maladie, accident
ou décès du remplaçant professionnel
Un certificat médical ou, le cas
échéant, un certificat de décès relatif
au remplaçant professionnel ;
f) Présence obligatoire de l’assuré et/ou de son
conjoint domicilié avec lui, prévue en
raison d’un nouveau contrat de travail conclu
après la réservation du voyage pour une
durée minimum de trois mois pour autant que
cette période coïncide même partiellement avec
la durée du voyage ;
•
Copie du nouveau contrat de travail
g) Convocation de l’assuré et/ou de son conjoint
domicilié avec lui :
Pour l’aide humanitaire ou pour une mission
militaire ;
A titre de témoin ou comme membre du jury
devant un tribunal ;
En raison de l’accomplissement d’actes
juridiques d’organismes officiels, lors de
l’adoption d’un enfant ;
et pour autant que l’assuré n’en ait pas eu
connaissance au moment de la réservation
du voyage ;
•
Un document officiel prouvant la
convocation de l’assuré
h) Examen de rattrapage que l’assuré doit
passer dans la période comprise entre le jour
du départ et trente jours après la date du retour
de voyage et qui ne peut être
reporté (pas connu au moment de la
souscription d’assurance, ni au moment de la
réservation du voyage) ;
•
L’attestation scolaire attestant du
passage de l’examen
•
i) Divorce, pour autant que la procédure ait été
introduite devant les tribunaux après
réservation du voyage et sur présentation d’un
document officiel ;
•
Un document officiel prouvant
l’introduction, auprès du tribunal, du
dossier de divorce de l’assuré
j) Dommages matériels importants (plus de
2500 Eur.) au domicile, à la résidence
secondaire et aux locaux professionnels
appartenant à ou loués par l’assuré et/ou son
conjoint domicilié avec lui, survenus dans les
trente jours précédant la date du départ,
et causés par un incendie, une explosion, un
dégât des eaux ou un vol
•
Un rapport d’expertise ou la facture de
réparation prouvant les dégâts causés
au bien immobilier
Le document officiel attestant de la
location ou de la propriété de l’assuré
du bien immobilier endommagé
k) Absence d’embarquement prévu dans le
contrat de voyage suite à une
immobilisation totale, le jour du départ, du
véhicule privé de l’assuré et/ou de son
conjoint domicilié avec lui, causé par un
accident de la circulation en se rendant vers
le lieu de l’embarquement (aéroport). La
garantie est étendue au retard
causé par la panne dudit véhicule le jour du
départ. Toutefois, si l’événement à l’origine de
cette immobilisation survient moins d’une heure
avant l’heure d’embarquement prévue, il n’est
pas pris en compte par cette garantie ;
•
Une attestation ou une facture d’une
société d’assistance ou d’une
entreprise de dépannage
l) Le refus d’un visa, pour l’assuré, son conjoint
domicilié avec lui ou un parent jusqu’au
deuxième degré, par les autorités du pays de
destination ;
•
Attestation de refus de visa
m) Annulation d’une personne qui était inscrite
avec l’assuré sur le bon de réservation du
voyage et qui est indemnisée par le même
contrat ou par un autre contrat
d’assurance « annulation » souscrit chez Europ
Assistance Belgium S.A. et labellisé
« Europ Assistance » sur la base d’une des
raisons mentionnées .
•
Document attestant de l’annulation
effectuée par l’autre personne reprise
sur le contrat de voyage
•