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AUTORISATION DE SUBROGATION AMBULANCE AGRÉÉE ASSURANCE MALADIE N° DE FACTURE (2 accompagnateurs, transport allongé ou assis par nécessité médicale) TRANSPORT (S) PAR VÉHICULE SANITAIRE LÉGER (Transport assis avec possibilité d’assistance) CONDITIONS DU TRANSPORT EFFECTUÉ LE HEURE ALLER RETOUR { { LIEU N° MINÉRALOGIQUE DU VÉHICULE EQUIPAGE DÉPART ....................... ................................................... ....................... ARRIVÉE ....................... ................................................... ....................... DÉPART ....................... ................................................... ....................... ARRIVÉE ....................... ................................................... ....................... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) (1) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE TRANSPORTÉÉ(E) (1) NUMÉRO D’IMMATRICULATION NOM (suivi, s’il y a lieu, du nom de l’époux), PRÉNOM NOM (suivi, s’il y a lieu, du nom de l’époux), PRÉNOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE Si la personne transportée n’est pas l’assuré(e), LIEN AVEC L’ASSURÉ(E) ; CONJOINT DROITS jusqu’au CODE MESSAGE SUR CARTE : ___________________________________________________________ ENFANT ___________________________________________________________ PERSONNE VIVANT MARITALEMENT AVEC L’ASSURÉ(E) AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE ADRESSE DE L’ORGANISME DE PAIEMENT CODE ORGANISME : MUTUELLE : N° ATTESTATION DE L’ASSURÉ(E) L’AMBULANCIER IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE ATTESTATION : L’ASSURÉ(E) ou la personne transportée, ou son représentant, ATTESTE DE LA RÉALITÉ ET DES CONDITIONS DU TRANSPORT DÉTAILLÉ CI-DESSUS. nées Vos coordon SUBROGATION : L’ASSURÉ(E) AUTORISE LE VERSEMENT DIRECT AU TRANSPORTEUR DU MONTANT REMBOURSABLE DU TRANSPORT DÉSIGNÉ CI-DESSUS. Il s’engage, s’il y a lieu, à payer au transporteur tout ou partie de la facture en cas de refus total ou partiel de prise en charge par l’organisme d’assurance maladie. Agence Barakacom Cambrai 03 27 74 55 79 PRIX GLOBAL DU TRANSPORT : Fait à Le Signature LA LOI REND PASSIBLE D’AMENDE ET/OU D’EMPRISONNEMENT QUICONQUE SE REND COUPABLE DE FRAUDES OU DE FAUSSES DÉCLARATIONS. (Articles L 409 du Code de la Sécurité Sociale, 150 du Code Pénal, 1047 du Code Rural). Tél.