membership form - National Farmers Union in New Brunswick

MEMBERSHIP FORM
Names: ________________________________________________________________________
____________________________________________ (include children aged 14-21 if applicable)
Address: _______________________________________________________________________
Town: ______________________________ Postal Code: ________________
Prov: _________
Phone Number: _______________________ Cell Number:______________________________
Primary email address: ___________________________________________________________
Additional email addresses: _______________________________________________________
Farm Type: ___________________________
Agriculture-related Interests: _______________________________________________________
I would like additional information about ☐ Women’s Activities, ☐ Youth Activities
Membership Type:
☐ Farm Family (farm family unit) - $195/year or $18/month
☐ Youth (25 and under) - $98/year or $9/month
☐ Associate (non-farming member) - $65/year or $6/month
Additional Donation (Circle): $25 • $50 • $100 • $250 • $500 • $ ______Other
Select Payment Type:
☐ Cash
☐ Cheque
☐ Mastercard
☐ Visa
I/we authorize
☐ automatic annual payment of my/our membership fee
☐ automatic monthly payment of my/our membership fee
☐ automatic monthly donations of $ ________
To activate automatic payment of fees and/or donations, please enclose a cheque marked “void”
or include your credit card information.
Credit Card Number: _____________________________________________________________
Signature: __________________________________________________ Expiry Date: ___ /___
Please mail your payment, along with this form to:
National Farmers Union
2717 Wentz Avenue, Saskatoon SK S7K 4B6
OR
Join online at nfu.ca
Strong Communities. Sound Policies. Sustainable Farms.
FORMULAIRE D’ADHÉSION
Noms : _______________________________________________________________________________
__________________________________________ (incluire les enfants agés entre 14 – 21 ans)
Adresse : ______________________________________________________________________________
Ville : ______________________________ Code Postale : ________________
Province : ____________
Téléphone : _______________________ Cellulaire :___________________________________________
Courriel électronique primaire : ____________________________________________________________
Autre(s) Courriel(s) électronique(s) : ________________________________________________________
Genre de ferme : ___________________________
Interêts agricoles : _______________________________________________________
Je souhaite plus d’informations à propos ☐ des activités des femmes ☐ des activités des jeunes
Genre d’adhésion :
☐ Famille agricole – 195$/an ou 18$/mois
☐ Jeune (25 ans et moins) – 98$/an ou 9$/mois
☐ Membre associé (membre non-agricole) – 65$/an ou 6$/mois
Don additionnel (Encercler le montant): 25$ • 50$ • 100$ • 250$ • 500$ • Autre ______$
Méthode de paiement ☐ Espèces
☐ Chèque
☐ Mastercard
☐ Visa
J’autorise/nous autorisons
☐ un paiement automatique annuel de mon/notre frais d’adhésion
☐ un paiement automatique mensuel de mon/notre frais d’adhésion
☐ un don mensuel automatique de ________$
Pour activer votre paiement automatique et/ou vos dons, SVP incluire un chèque annulé ou
marquer votre information de carte de crédit ci-dessous.
Credit Card Number: _____________________________________________________________
Signature: __________________________________________________ Expiry Date: ___ /___
Envoyer ce formulaire et votre paiement à :
National Farmers Union
2717, avenue Wentz, Saskatoon SK S7K 4B6
ou
Joignez en ligne à nfu.ca
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