Formulaire de Participation Form

Formulaire de Participation Form
Samedi 10 septembre 2016
Saturday, September 10th 2016
Nom / Name : ___________________________________________ Entreprise / Company : _____________________________
Nom du copilote / Copilot’s name :
Adresse / Address :____________________________________________________________________________________
Ville / City : ____________________________________________________ Code postal / Postal Code : __________________
Téléphone / Telephone : _______________________________________________ Télécopieur / Fax :_____________________
Courriel / E-mail :____________________________________________________________________________________
NOUS CONFIRMONS L’ACHAT DE /
WE CONFIRM THE PURCHASE OF
NOMBRE /AMOUNT
COÛT / COST
TOTAL :
# de voitures / # of cars
_____________________
x 1 500 $
= ___________________
$
500 $ 
=
$
Marque de la voiture / Car Model : ______________________________
Année de la voiture / Year of the car : ____________________________
Niveau de commandite / Sponsorship Level :
2 500 $ 
Je ne peux participer, mais je souhaite faire un don de / I can’t participate, but would like to donate : = ____________________ $
Total :
= ____________________ $
Modalités de paiement au verso / Payment Methods on the other side 
MODALITÉS DE PAIEMENT / PAYMENT METHODS
Sur réception du formulaire, une facture sera expédiée / Upon receipt of this form, an invoice will be sent
 Chèque à l’ordre de la Fondation CHU Dumont
 Visa

/ Cheque payable to the CHU Dumont Foundation
 American Express
MasterCard
 Dépôt de 500$ non remboursable requis par le 27 mai. Solde à payer avant le 29 juillet./ $500 non-refundable
deposit required by May 27th. Balance is to be paid by July 29th.
 Payment au complet / Full payment
N° de la carte / Card #: _______________________________________ Exp : ___________________________
Signature : ___________________________________________________________________________________
MERCI de retourner votre formulaire par / THANK YOU for returning your form by
Télécopieur / Fax : 506-862-4474
Courriel / e-mail : [email protected]
330, avenue Université Avenue (NB) E1C 2Z3
Téléphone / Telephone : 506-862-4285