ÉPICIERS / GROCERS OUVERTURE DE COMPTE / NEW ACCOUNT

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ÉPICIERS / GROCERS OUVERTURE DE COMPTE / NEW ACCOUNT
COMMANDE PAR AVION ET PAR BATEAU,
AIR LIFT AND SEALIFT,
ÉPICIERS / GROCERS
40 Émile-Despins,
Charlemagne (Québec) J5Z 3L6
Tél: (450) 581-5551
Fax: (450) 581-0200
Fax sans frais / toll free 1-888-302-0027
Courriel / E-mail: [email protected]
OUVERTURE DE COMPTE / NEW ACCOUNT
S.V.P. REMPLIR LE FORMULAIRE CI-DESSOUS / PLEASE COMPLETE THIS FORM .
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Tél.domicile / Home tel.:
Télécopie / Fax:
Employeur / Employer:
No. tél. / Tel. no:
Code postal / Postal code:
Courriel / E-mail:
Paiement par/Payment by
VISA # MASTERCARD #
American express #
Paiement des frais de transport cargo /
Port fees cargo
Payment by:
Références: Nom / Name
Remarques / Remarks:
Mois / année - Month/year
Mois / année - Month/year
Mois / année - Month/year
Par employeur /By employer
Nom / Name:
No. Tél.:
No. employé / Employe no:
Téléphone / Phone
J’AUTORISE MARCHÉ CENTRAL DU NORD A UTILISER MA CARTE DE CRÉDIT
I AUTHORIZE MARCHE CENTRAL DU NORD TO USE MY CREDIT CARD
SIGNATURE DU DÉTENTEUR DE LA CARTE / SIGNATURE OF CARD HOLDER
NOTE:
S.V.P. VEUILLEZ PRENDRE NOTE QUE LE MONTANT DE VOTRE FACTURE SERA AUTOMATIQUEMENT PORTÉ À VOTRE COMPTE DE CARTE DE CRÉDIT LA MÊME JOURNÉE
QUE L’EXPÉDITION DE VOTRE COMMANDE.
NOUS SOMMES RESPONSABLE DE VOTRE COMMANDE JUSQU’AU MOMENT DU DÉPART
DE NOTRE ENTREPÔT.
PLEASE NOTE THAT THE AMOUNT OF YOUR INVOICE WILL BE AUTOMATICALLY PROCESSED FROM YOUR CREDIT CARD ON THE SAME DAY AS THE DELIVERY.
WE ARE RESPONSIBLE FOR THE ORDERS AS LONG AS THEY ARE IN OUR WAREHOUSE.
Réservé à l’administration
CLIENT #
2013-11-27
DATE:
PAR:

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