credit card payment
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MANITOBA BIG GAME DRAW APPLICATION 2016 – CREDIT CARD PAYMENT/ PROGRAMME MANITOBAIN DE TIRAGE A SORT DE PERMIS POUR LA CHASSE AU GROS GIBIER 2016 – PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT To pay by credit card when mailing in your application, please complete the following information and attach to your application. Please review the information to ensure it is correct and accurate. If payment is not able to be processed, the application will be removed from the draw./ Si vous voulez poster votre demande et payer par carte de crédit, veuillez remplir cette formule et la joindre à votre demande. Avant d’envoyer celle-ci, veuillez revoir les renseignements pour vous assurer qu’ils sont précis et exacts. Votre demande sera exclue du tirage si le paiement ne peut pas être traité. The following must correspond to the application./ Les renseignements ci-dessous doivent correspondre à ceux qui sont indiqués dans la demande. PLEASE PRINT CLEARLY/ VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT, EN LETTRES MOULÉES SURNAME /Nom de famille FIRST NAME/Prénom MIDDLE INITIAL/Intiale CREDIT CARD INFORMATION – PLEASE PRINT CLEARLY/ RENSEIGNEMENTS SUR LA CARTE DE CRÉDIT - VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT, EN LETTRES MOULÉES NAME AS SHOWN ON CARD/NOM TEL QU’IL APPARAÎT SUR LA CARTE VISA/Visa MASTERCARD/MasterCard # EXPIRATION DATE/Date d’expiration AUTORIZATION/Autorisation SIGNATURE OF CARD HOLDER/Signature du titulaire de la carte AMOUNT $ 7 $