B U L L E T I N D ` A D H E S I O N F A C U L T A T I V E (*) ADELE

ASSOCIATION
ADELE DE GLAUBITZ
SITE :
CAISSE DE PREVOYANCE MULHOUSIENNE
45 rue de la Sinne - CS 51189
68053 MULHOUSE CEDEX
'' CONTRAT D'ACCUEIL ''
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité immatriculée au répertoire Sirène sous le n° Siren 775 642 598
B U L L E T I N D ' A D H E S I O N F A C U L T A T I V E (*)
* Pièces justificatives à joindre (au verso)
Numéro d'adhérent CPM
actuel, le cas échéant :
Adhérent n° ……………
PAS DE PARTICIPATION EMPLOYEUR
Date d'effet :
SALARIE(E) DE L'ASSOCIATION
Mme
Mlle
Nom :
M
Prénom
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél.
Port.
Courriel
@
Date de naissance
N° de Sécurité Sociale
Régime de Sécurité Sociale
Local
Général
Autre
REGIME DE BASE
Le conjoint (ou concubin ou partenaire de PACS) ainsi que les enfants à charge
peuvent bénéficier des garanties du régime de base
Membres de la famille souhaitant adhérer aux garanties du régime de base
Nom
Prénom
Date de naissance
N° Sécurité Sociale
Sexe
M : masculin
F : féminin
Conjoint, concubin
ou partenaire de PACS
Régime de Sécurité Sociale
Local
Général
Autre
Enfant(s) à charge
Votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS bénéficie-t-il déjà en son nom propre d'une autre complémentaire santé ?
Oui
Non
Dans l'affirmative, ou sans réponse de votre part, votre conjoint et les enfants inscrits sur sa carte vitale ne bénéficieront ni du système Noémie
(télétransmission des décomptes), ni de la carte de tiers-payant, tout en conservant cependant le droit à remboursement complémentaire. Leurs
soins ne pourront en tout état de cause être pris en charge qu'après intervention des couvertures dont ils bénéficient en leur nom propre
Pour les ayants droit n'ayant jamais souscrit de contrat complémentaire santé, les carences suivantes seront appliquées, si
l'adhésion est faite à une date différente de l'affiliation du salarié :
6 mois : optique - hospitalisation
9 mois : maternité
12 mois : prothèses dentaires - implants - orthodontie - psychiatrie - cure
REGIME OPTIONNEL
Les ayants droit adhèrent aux mêmes garanties que le salarié.
La durée minimale de l'adhésion à l'option est d'une année.
Je souhaite ajouter l'OPTION au régime de base
Oui
Non
Signature de l'adhérent :
PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE POUR TOUTE ADHESION
à nous envoyer par courrier, par mail ou à nous remettre sur vos sites
SALARIE
. Relevé d'Identité Bancaire (R.I.B.) ou
Postale (R.I.P.) au nom de l'assuré ou
compte joint (avec coordonnées
IBAN BIC)
. Demande de prélèvement SEPA
(pour les garanties facultatives)
CONJOINT
. Attestation vitale de droits de la
Sécurité Sociale (si le numéro de
Sécurité Sociale est différent de celui
de l'assuré)
ENFANT(S)
. Attestation vitale de droits de la
Sécurité Sociale
. Certificat de scolarité ou carte
d'étudiant (à fournir à chaque rentrée
scolaire)
. Certificat de concubinage ou
attestation sur l'honneur de vie
commune
. Copie du contrat d'apprentissage,
d'alternance, de professionnalisation
. Copie du PACS
.
Inscription à POLE EMPLOI et
notification de refus d'indemnisation
MODIFICATION DE GARANTIES
. Le choix de l'option facultative se fait à l'initiative de l'assuré.
. La résiliation de l'option ne pourra se faire qu'après une année de cotisation à cette option.
CHANGEMENT DE SITUATION
Ayants droit, adresse, changement de régime de Sécurité Sociale, naissances, etc …, veuillez en informer la
CAISSE DE PREVOYANCE MULHOUSIENNE, dans les meilleurs délais.