le rayon de soleil association bulletind ` adhesion

ASSOCIATION
LE RAYON DE SOLEIL
CAISSE DE PREVOYANCE MULHOUSIENNE
45 rue de la Sinne - CS 51189
68053 MULHOUSE CEDEX
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité immatriculée au répertoire Sirène sous le n° Siren 775 642 598
BULLETIN D'ADHESION
Numéro d'adhérent CPM
actuel, le cas échéant :
Adhérent n° ……………
Date d'effet :
SALARIE(E) DE L'ASSOCIATION
Mme
Mlle
Nom :
M
Prénom
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél.
Port.
Courriel
@
Date de naissance
N° de Sécurité Sociale
Régime de Sécurité Sociale
Local
Général
Autre
REGIME DE BASE
Le conjoint (ou concubin ou partenaire de PACS) ainsi que les enfants à charge
peuvent bénéficier des garanties du régime de base
Membres de la famille souhaitant adhérer aux garanties du régime de base
Nom
Prénom
Date de naissance
N° Sécurité Sociale
Sexe
M : masculin
F : féminin
Conjoint, concubin
ou partenaire de PACS
Régime de Sécurité Sociale
Local
Général
Autre
Enfant(s) à charge
Votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS bénéficie-t-il déjà en son nom propre d'une autre complémentaire santé ?
Oui
Non
Dans l'affirmative, ou sans réponse de votre part, votre conjoint et les enfants inscrits sur sa carte vitale ne bénéficieront ni du système Noémie
(télétransmission des décomptes), ni de la carte de tiers-payant, tout en conservant cependant le droit à remboursement complémentaire. Leurs
soins ne pourront en tout état de cause être pris en charge qu'après intervention des couvertures dont ils bénéficient en leur nom propre
Pour les ayants droit n'ayant jamais souscrit de contrat complémentaire santé, les carences suivantes seront appliquées, si
l'adhésion est faite à une date différente de l'affiliation du salarié :
6 mois : optique - hospitalisation
9 mois : maternité
12 mois : prothèses dentaires - implants - orthodontie - psychiatrie - cure
REGIME OPTIONNEL
Les ayants droit adhèrent aux mêmes garanties que le salarié.
La durée minimale de l'adhésion à l'option est d'une année.
Toute résiliaion de l'option ne pourra donner lieu à une nouvelle adhésion avant un délais de 2 ans
Je souhaite ajouter l'OPTION au régime de base
Oui
Non
Signature de l'adhérent :
mplémentaire santé ?