Bulletin de parrainage ou de don libre Parrainer un filleul des Amis

LES AMIS de LEWIS
Association de Protection Animale, à but non lucratif
Régie par la loi de 1901,
Déclaration à la Préfecture de Dijon, en date du 27 Février 2010
Sous le N° W212005167
Bulletin de parrainage ou de don libre
Parrainer un filleul des Amis de Lewis, c’est :
dans ses actions auprès des pouvoirs publics,
des partenaires et de tous ceux qui peuvent
contribuer à la Protection Animale ;
nous aider à sauver des chiens
en difficulté ;
Nom : ……………………………………………..
être mieux informé grâce à notre site
site internet ;
obtenir une carte de membre et avoir la
possibilité de voter à l’assemblée générale.
Prénom : ……………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………………..
Ville : ……………………………………………….
Tél domicile : ………………………………….
Tél portable : …………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………….….
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Parrainage :
Nom du chien à parrainer : ………………………………………………………………………..……..
 Parrainage d’un montant de : …… €.
 Parrainage mensuel pour une période de …… mois d’un montant de …... € par mois.
Don libre :
 Don libre d’un montant de : …….. €.
 Don libre mensuel pour une période de …... mois d’un montant de ……. € par mois.
Paiement de ...... €
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Espèces
Chèque (à l’ordre de : « Les Amis de Lewis »)
Virement (contacter l’association)
Prélèvement automatique (remplir l’autorisation de prélèvement ci-dessous)
Date de l’adhésion
Ou du renouvellement
Signature
de l’adhérent
Les Amis de Lewis
6 Rue Tescelin Leroux
21121 Fontaine les Dijon
Tél : 06 84 07 84 92 ou 06 84 63 74 45
www.lesamisdelewis.fr
Les Amis de Lewis vous remercient du soutien que vous leur portez
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE (joindre un RIB ou un RIP obligatoirement)
Association bénéficiaire : LES AMIS DE LEWIS – 29, rue de la Combe – 21490 Saint-Julien
 OUI, je choisi de faire un don mensuellement par prélèvement automatique et j’autorise ma
banque à effectuer sur mon compte, le 10 de chaque mois, un prélèvement de : ….………….. Euros.
Mes coordonnées :
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